¿Cada cuánto se debe medir la glucemia en el paciente con diabetes tipo 2? | Por: @rigotordoc
El automonitoreo de la glucosa (AMG) se ha convertido en una de las herramientas fundamentales para el cuidado y control de los pacientes con diabetes mellitus (DM) y su utilización ha permitido en estos pacientes, facilitar el buscar y lograr metas de control glucémico específicas,más estrictas y más estables.
Es conveniente mencionar las normas para una correcta medición de la glucemia capilar:
Para realizar correctamente la prueba de glucemia capilar es necesario seguir previamente las siguientes recomendaciones:
- Lavar bien las manos para eliminar cualquier resto de azúcares procedentes de alimentos o bebidas, que podrían alterar la medición de la glucosa.
- Secarse bien las manos, para evitar que la sangre se pueda diluir en el agua remanente, lo que haría que las cifras de glucosa obtenida fueran inferiores a las reales. Si Usted limpia con alcohol, debe dejar secar el dedo antes de pinchar, ya que puede alterar el resultado interactuando con los reactivos de la prueba.
- Si se tienen las manos muy fríos, conviene calentarlas un poco para que la sangre aflore con más facilidad. Tener las manos calientes o templadas para que la gota de sangre salga con más facilidad.
Para proceder a la medición, deben seguirse las siguientes indicaciones:
- Colocar la tira reactiva en el glucómetro.
- Cargar el bolígrafo pinchador con una lanceta nueva.
- El pinchazo conviene realizarlo cada día en un dedo diferente, evitando hacerlo en el centro de la yema, ya que es más doloroso y con el tiempo se puede perder algo de sensibilidad. Lo mejor es hacerlo en la parte lateral del dedo.
- Una vez realizado el pinchazo, hay que presionar en los laterales del mismo para que se pueda extraer una gota de sangre suficientemente grande.
- Dependiendo del modelo de tira, se debe acercar la tira a la gota de sangre y esperar a que absorba la cantidad necesaria de sangre.
- Mirar el glucómetro para comprobar el resultado y anotarlo en el cuaderno o almacenarlo en la memoria del aparato.
- Extraer la tira reactiva y tirarla a la basura.
El AMG tiene los siguientes objetivos puntuales en el tratamiento de la DM:
- Trazar el perfil glucémico de los pacientes, de tal manera que le permite al médico personalizar el tratamiento.
- Permitir a los pacientes (y a sus cuidadores en el caso de tenerlos), hacer ajustes diarios de la alimentación y del tratamiento de acuerdo a los resultados de glucemia en aquellos que reciben tratamiento oral o parenteral.
- Ayudar a reconocer los síntomas de descontrol glucémico, como hipoglucemias como hiperglucemias.
- En situaciones de enfermedad aguda o en situaciones de estrés como viajar, cambios de horario, cambio de residencia, etc.
- Durante el embarazo o en aquellas mujeres con DM que planean quedar embarazadas.
- Contribuir con la educación en diabetes y el empoderamiento de los pacientes acerca de su enfermedad.
La recomendación de AMG frecuente ha demostrado su utilidad especialmente en pacientes con DM tipo 1, en quienes se ha logrado correlacionar su uso con disminución significativa de la hemoglobina glucosilada y de complicaciones crónicas, así como en pacientes con DM tipo 2 y diabetes gestacional con requerimiento de insulina.
Por el contrario, en quienes ha sido más debatido el uso y la utilidad del AMG es en los pacientes con diabetes tipo 2 tratada únicamente con hipoglucemiantes orales.
La frecuencia de las mediciones de glucosa capilar variarán de paciente a paciente, de acuerdo con el control glucémico y las metas individualizadas; los pacientes con diabetes tipo 1 o incluso tipo 2 con múltiples dosis de insulina y con descontrol glucémico, pueden llegar a requerir mediciones preprandiales (antes de las comidas), posprandiales (después de las comidas), en la madrugada e incluso adicionales, en caso de sospechar hipo o hiperglucemias importantes.
En aquellos pacientes con un control glucémico más regular, que utilizan insulina en combinación con tratamiento oral, las mediciones podrán realizarse únicamente preprandiales y en caso de sospecha de hipo o hiperglucemia importantes. Por último, en aquellos con régimen oral y control glucémico estable, la monitorización será menos frecuente e intensiva.
Las metas de tratamiento y los rangos de variabilidad glucémica deberán ser establecidos de forma individualizada para cada paciente por el médico tratante. Como regla general, las mediciones de glucosa preprandial deberán mantenerse entre 80 y 130 mg/dl, con picos posprandiales menores a 180mg/dl, manteniendo idealmente un rango entre 140 y 160 mg/dl.
Unas metas más estrictas podrán buscarse en aquellos pacientes con pocas o nulas comorbilidades y metas menos estrictas en pacientes frágiles o con múltiples comorbilidades, estando enfocado el AMG en estos últimos a minimizar las posibilidades de hipoglucemias inadvertidas. (Tabla 1)
Utilización del AMG en pacientes con DM tratados con hipoglucemiantes orales
El AMG en ayunas permite verificar que se alcance la meta individualizada del tratamiento y ayuda a realizar ajustes oportunos en el tratamiento. Al iniciar los medicamentos orales o durante un período de ajuste de estos, podrían recomendarse una o dos determinaciones de glucemia capilar en ayunas por semana, una vez alcanzada la meta (80 a 130 mg/dl).
La frecuencia de las determinaciones puede reducirse a una vez cada 7 a 15 días si el paciente mantiene glucemias estables. De mantenerse la HbA1c a los tres meses en meta, permitirá decidir si se debe solicitar AMG en otros momentos del día: por ejemplo, en caso de que la HbA1c se encuentre elevada, a pesar de que las glucosas en ayunas se hallen dentro de la meta, deberá evaluarse la glucemia capilar antes de cada alimento (preprandial) durante períodos cortos de tiempo (2-3 días) para tratar de identificar el momento del descontrol y poder austar el tratamiento.
Una vez conseguida la meta de glucosa preprandial (˂130 mg/dl) y de HbA1c, puede solicitarse al paciente AMG una vez por semana, alternando glucosa de ayunas y glucosa antes de la cena, por ejemplo, mientras se mantenga estable la glucemia.
En caso de sospechar que se están presentando hipoglucemias o hiperglucemias, debe indicarse la determinación de glucosa capilar en el momento de que aparezcan los síntomas, siempre que esto sea posible, lo que permitirá confirmar la condición y tratar de identificar y corregir la causa.
La determinación de la glucemia capilar antes de acostarse y a las 3 am puede estar indicada cuando se sospecha hipoglucemia nocturna o asintomática (Considerar en estos casos el monitoreo continuo de glucosa). Es muy importante que se acuerde entre el médico y el paciente los objetivos de realizar el AMG, la frecuencia en que se efectuará, la forma de analizar los resultados y la importancia de realizar ajustes al tratamiento con base en los resultados, para conseguir la meta de control indicada.
Utilización del AMG en pacientes con DM tratados con insulina basal e hipoglucemiantes orales
Tanto en el paciente que ya viene utilizando insulina como el que está iniciando un esquema con insulina, el AMG es muy útil para realizar determinaciones periódicas de glucemia capilar, con la finalidad de ajustar las dosis de insulina hasta llegar a la meta de control, identificar las posibles hipoglucemias y tratar de que el paciente se mantenga dentro de un rango de glucemia segura.
El ajuste de la dosis de la insulina basal se basa en los niveles de glucosa en ayunas y la recomendación de casi todas las asociaciones es que el monitoreo se realice A DIARIO mientras se llega a la meta deseada (tabla 4.1). Los ajustes se realizan cada 3 o 4 días de iniciado el tratamiento con insulina, aumentando la dosis entre 2 y 6 unidades cada vez, hasta llegar a un nivel de glucemia en ayunas entre 80 y 130 mg/dl. Otra opción es hacer ajustes semanales, aumentando la dosis en 2 unidades hasta llegar a la meta de glucosa.
Una vez que el paciente logra mantener niveles en meta y constantes de glucosa en ayunas, se pueden espaciar las determinaciones entre 2-3 veces por semana, añadiéndose determinaciones postprandiales para corroborar que la glucemia del resto del día sea menor de 160 mg/dl.
Adicionalmente, incluso en el paciente con buen control, se recomienda realizar determinaciones eventualmente entre las 2 y las 4 am para detectar posibles hipoglucemias nocturnas con elevaciones de glucosa en ayunas matutinas. En estos casos es de gran utilidad el monitoreo continuo de la glucosa, el cual mide las cifras de glucemia durante las 24 horas del día hasta por 3 días.
Los síntomas sugerentes de hipoglucemia nocturna son: sudoración, pesadillas, hambre nocturna, disnea súbita con taquicardia, dolor precordial y aumento de peso.
Una vea que se alcanzó la meta de tratamiento y el paciente se encuentra asintomático, para su seguimiento lo ideal es realizar determinaciones de glucemia capilar al menos 3 veces por semana, en diferentes momentos del día. En caso de detectar descontrol, se debe aumentar la frecuencia de las determinaciones y realizar los ajustes pertinentes en el tratamiento.
Pueden realizarse determinaciones ocasionales en caso de presentarse síntomas que pudieran deberse a hipo o hiperglucemia a cualquier hora del día.
Una vez aumentada o disminuida (si fuera el caso) la insulina basal, se vuelve a realizar monitoreo al menos 4 días y si es necesario se realiza un nuevo ajuste en la dosis hasta llegar a la meta deseada y nuevamente también se exploran las horas postprandiales, para verificar de que se han alcanzado las metas a diferentes horas.
Utilización del AMG en regímenes complejos de insulina.
Cuando no se puede estabilizar el control de la glucemia postprandial, la insulinoterapia basal de hace insuficiente y es necesario sumar bolos prandiales para aportar la insulina que demanda la ingesta de alimentos, principalmente de carbohidratos. Esto se hace clínicamente evidente cuando no se alcanza el objetivo de hemoglobina glucosilada (HbA1c) a pesar de tener glucemias en ayunas en meta.
En estos casos las glucemias postprandiales son las que continúan fuera de meta, pese a seguir incrementándose las dosis de insulina basal. Esto sucede entre el 50 y 70% de los pacientes que son tratados con insulina basal, por lo que la sugerencia es evaluar el estado postprandial e iniciar la terapia intensificada con bolus de insulina prandiales, para imitar de este modo una producción total de insulina fisiológica. La mayoría de los pacientes podrán requerir un esquema de este tipo para lograr el control glucémico integral.
De tal manera que los pacientes con glucemia en ayunas normal con una HbA1c fuera de la meta, deben realizar mediciones de glucemia capilar 2 horas después de ingerir alimentos para demostrar la hiperglucemia postprandial. Este indicador se ha identificado como el principal responsable de una HbA1c con valores entre 7 y 8,5%.
La hiperglucemia postprandial se correlaciona directamente con mayor morbimortalidad cardiovascular, por lo que el AMG tiene un gran valor en el paciente con diabetes.
La dosis inicial de insulina prandial, rápida (humana) o ultrarrápida (lispro, aspart o glulisina) se calcula con base en los requerimientos de insulina diarios: 0.3 a 0.5 Ud/Kg de peso y se reparte en un 50% de insulina basal y un 50% de insulina prandial. El esquema a utilizar se eligirá de acuerdo con el perfil del paciente:
1.- Basal plus o bolo gradual: Comprende la administración de insulina basal, hipoglucemiantes orales y un bolo prandial de insulina en el momento del alimento que produzca un pico de hiperglucemia mayor a 180mg/dl medida por AMG. La dosis de insulina prandial se iniciará con una dosis inicial fija de 4 Ud, 0,1 Ud/Kg de peso o el 10% de la dosis de insulina basal, administrada antes de la comida más copiosa, ajustándose con los valores de glucemia postprandial a las 2h.
El ajuste del tratamiento ses hará cada 3 días, aumentando 1 Ud si los valores sobrepasan los 140 mg/dl y 2-3 Ud si son mayores de 180 mg/dl o aumentando 10-15% hasta alcanzar el objetivo. Si no se consiguen las metas de HbA1c, se agregan otras dosis de insulina prandial antes de otra de las comidas, la que tenga una mayor glucemia postprandial y de igual manera se van incrementando las dosis hasta conseguir una glucemia postprandial menor a 140 mg/dl o menor a 180 mg/dl en aquellos pacientes con riesgo de hipoglucemia.
En caso de presentarse hipoglucemia, determinarse la causa y si es necesario disminuir la dosis de insulina correspondiente en 2-4 Ud o 10-20%.
A medida que se introducen dosis mayores y/o adicionales de insulina, es conveniente retirar aquellos hipoglucemiantes orales que son secretagogos de insulina, como las sulfonilureas, para minimizar el riesgo de hipoglucemia. Los pacientes pueden llegar a requerir uno, dos o tres bolos prandiales (antes de cada comida) añadidos a la insulina basal.
2.- Basal – bolos: Permite imitar de cierta forma el estado fisiológico de producción de insulina. La dosis de insulina prandial se dividirá en tres para administrar antes de las 3 comidas principales. El ajuste se hará cada 3 días, según los resultados del AMG postprandiales, incrementándose 1, 2 o 3 Ud, hasta llegar a las metas deseadas.
3.- Insulina premezclada: De acuerdo al caso, pudiera preferirse un esquema con insulina premezclada, humana o análoga (lispro + lispro-protamina o bien aspart + aspart-protamina) aplicada antes del desayuno (2/3 de la dosis) y antes de la cena (1/3 de la dosis) con insulina adicional prandial a mediodía. Este es el esquema menos flexible, pero es útil en pacientes con horarios fijos de comidas, con glucemias en ayunas o preprandiales menores de 150 mg/dl y HbA1c elevada, en quienes es difícil conseguir una buena adherencia a esquemas de tratamiento más complejos como los previamente señalados, así como en aquellos en los que el autoajuste del tratamiento no es posible.
La titulación de la dosis de insulina premezclada se realiza de acuerdo al AMG pre y postprandial de la comida en la que se aplique la premezcla. La dosis matutina se ajusta de 2 en 2 Ud según el resultado de la glucemia antes de la cena y la dosis de la cena, de acuerdo con las glucemias en ayunas matutinas. Si el valor es ˂70 mg/dl, se disminuyen 2Ud; si el resultado está entre 100-140 mg/dl se continúa con la misma dosis, entre 140-200mg/dl se incrementan 2Ud y si es ˃200mg/dl se incrementan 4Ud.
Estos ajustes dependerán de los objetivos de glucemia del paciente. En caso de persistir presentándose glucemias preprandiales altas antes de la cena a pesar de los ajustes o si no se logran los objetivos de HbA1c, debe agregarse una tercera dosis de insulina premezcla antes del almuerzo, comenzando con 4 Ud y ajustando la dosis de igual manera a lo explicado anteriormente. Es de destacar que siempre será importante descartar la presencia de hipoglucemia nocturna con evaluación a las 3 am.
Por todo lo anteriormente expuesto, el AMG es de gran importancia para el tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 2, especialmente cuando utilizan insulina, de manera de facilitar el inicio de la misma, ajustar las dosis y alcanzar las metas de control glucémico, que con mediciones tradicionales venosas se hace muy complicado y costoso.
Referencia: Juan Rosas-Guzmán, Cristian Martínez-Sibaja. Manual de automonitoreo glucémico: Documento de posición de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD). http://www.revistaalad.com/files/alad-19-01-manual-j_rosas.pdf
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
