La metformina puede reducir hasta un 36% el riesgo de desarrollar diabetes mellitus | Por: @rigotordoc
Según los resultados de un trabajo realizado por Marinella Temprosa y colaboradores del publicado en la revista
El Programa de prevención de la diabetes (DPP, por sus siglas en inglés) y su seguimiento, el Estudio de resultados del programa de prevención de la diabetes (DPPOS, por sus siglas en inglés), han demostrado los efectos beneficiosos de la metformina, un medicamento antidiabético, que reduce el riesgo de desarrollar diabetes.
El DPP se realizó en una cohorte de alto riesgo para el desarrollo de diabetes sobre la base de tener una tolerancia a la glucosa alterada, niveles elevados de glucosa en ayunas y al menos sobrepeso.
En el ensayo DPP original, analizado después de un promedio de 2,8 años de seguimiento, la metformina fue particularmente beneficiosa en aquellas personas que al inicio tenían niveles más altos de glucosa en ayunas (110–125 vs. 95–109 mg / dL) o un IMC ≥35 kg / m2 (vs. 24 a <35 kg / m2).
Además, las mujeres con un historial autoinformado de diabetes mellitus gestacional (DMG) tuvieron un mayor beneficio de la metformina que las mujeres sin un historial de este tipo.
Si la metformina debe usarse para la prevención de la diabetes, requiere un análisis cuidadoso de la relación riesgo/beneficio. La American Diabetes Association ha respaldado su uso para este propósito, recomendando que “la terapia con metformina para la prevención de la diabetes tipo 2 se debe considerar en aquellos con prediabetes, especialmente para aquellos con un IMC de ≥35 kg / m2, aquellos con menos de 60 años, mujeres con «diabetes mellitus gestacional previa, y / o aquellos con aumento de A1C a pesar de la intervención de estilo de vida«.
Para ahondar en esta discusión acerca del uso de la metformina para la prevención, se analizaron los resultados de 15 años de DPP / DPPOS para determinar los efectos a largo plazo de la metformina en la prevención de la diabetes y, en particular, la prevención en los subgrupos que parecían beneficiarse más de la metformina durante el DPP.
Dado que los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) se usan cada vez más para identificar a personas con riesgo de diabetes o con diabetes, en lugar de las pruebas de tolerancia a la glucosa y la glucosa en ayunas como se usó en DPP / DPPOS, para los efectos de este trabajo se analizaron los efectos de la metformina en el desarrollo de la diabetes en subgrupos, como se describe arriba, utilizando valores de HbA1c, aplicados post hoc, así como niveles de diagnóstico basados en glucosa para diagnosticar la diabetes.
DISEÑO Y MÉTODOS DE LA INVESTIGACIÓN
Durante el DPP (1996–2001), los adultos con alto riesgo de desarrollar diabetes fueron asignados al azar a placebo enmascarado (n = 1,082) o metformina 850 mg dos veces al día (n = 1,073).
Los participantes asignados originalmente a la metformina continuaron recibiendo metformina, sin enmascarar, en el DPPOS (2002 a la fecha). La determinación del desarrollo de la diabetes se basó en los niveles de glucosa en ayunas o 2 h después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa o en HbA1c.
La reducción en la incidencia de la diabetes con metformina se comparó con placebo en los subgrupos por la relación de riesgo (HR) y las diferencias de frecuencia (RD).
RESULTADOS
A lo largo de 15 años, la exposición acumulada media a la metformina en los participantes del DPP originales asignados a la metformina fue de 8,75 años (9,389.5 años de exposición / 1,073 personas = 8,75 años / persona) en comparación con 1.71 años (1,848.5 años / 1,082 personas = 1.71 años / persona ) en el grupo placebo original.
Durante los 15 años de seguimiento posterior a la aleatorización, la metformina redujo la incidencia (por HR) de la diabetes en comparación con el placebo en un 17% (HR 0,83, RD −1,25 casos / 100 persona-año) en base a los resultados de glucosa en ayunas y / o glucosa en 2 h (Fig. 1) o en 36% con la HbA1c utilizada como resultado diagnóstico para la diabetes, (HR 0,64) o un DR de -1,67 casos / 100 personas-años (Fig. 2).
El efecto de la metformina sobre el desarrollo de la diabetes definida por la glucosa fue mayor en mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional previacon una reducción de 41% del riesgo (HR 0.59, RD −4.57 casos / 100 personas-año) en comparación con mujeres sin el DMG en las que solo se redujo el riesgo un 6% (HR 0.94, RD). −0.38 casos / 100 persona-años [interacción P = 0.03 para HR, P = 0.01 para RD]).
La metformina también tuvo mayores efectos, por HR y RD, a niveles de glucosa en ayunas en los niveles de prediabetes.
Con el desarrollo de la diabetes basado en HbA1c, la metformina fue más efectiva en sujetos con HbA1c basal más alta por RD, con metformina RD −1.03 casos / 100 persona-año con HbA1c basal <6.0% (42 mmol / mol) y −3.88 casos / 100 persona -Años con 6.0–6.4% (P = 0.0001).
Conclusiones
Los análisis anteriores de los datos originales de DPP respaldaron un efecto particularmente poderoso de la metformina en los subgrupos definidos por los niveles más altos de glucosa en ayunas, un IMC más alto y un historial de DMG cuando se evaluaron mediante una reducción del riesgo porcentual, es decir, la HR para la metformina en comparación con el placebo.
Estos resultados llevaron a la American Diabetes Association (ADA), entre otros, a sugerir que se considere la metformina en la prevención de la diabetes en personas con alto riesgo. De esta forma, la ADA recomendó específicamente que se considerara la metformina en aquellos subgrupos que concluyó que tenían el mayor beneficio relativo con la metformina en el DPP. Esta recomendación se ve respaldada por los ahorros de costos demostrados de la metformina en la prevención de la diabetes.
En el presente trabajo se observaron diferencias en las tasas absolutas de desarrollo de diabetes al definir la enfermedad utilizando cifras de glucosa sanguínea contra la diabetes definida por HbA1c. Durante DPP / DPPOS, la mayor parte del desarrollo de la diabetes se diagnosticó según el nivel de glucosa de 2 h en la prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT).
La HbA1c aún no era un método de diagnóstico generalmente aceptado durante el período de estudio de DPP, y lo consideramos un resultado definitorio de la diabetes solo en los análisis post hoc.
La OGTT, los niveles de glucosa en ayunas y la HbA1c miden diferentes aspectos del metabolismo de la glucosa. El nivel de glucosa de 2 h refleja en gran medida la eliminación de la glucosa en los tejidos periféricos sensibles a la insulina, predominantemente musculares, mientras que el nivel de glucosa en ayunas y la HbA1c son medidas de la producción de glucosa hepática y de la glucemia media global, respectivamente.
Se sabe que la metformina tiene sus efectos principales al reducir la producción de glucosa hepática, reduciendo así la glucemia durante la noche y la glucosa en ayunas, esta última un importante contribuyente a la HbA1c.
Estos efectos son consistentes con el efecto relativamente mayor de la metformina en la diabetes definida por HbA1c que se ha demostrado en este trabajo, incluso entre los subgrupos que mostraron efectos algo menos beneficiosos con la diabetes definida con glucosa.
Si los resultados basados en glucosa o los resultados basados en HbA1c deben recibir mayor credibilidad es complicado. Por un lado, los resultados basados en la glucosa se utilizaron para la elegibilidad y los resultados durante el estudio y la selección de los participantes con HbA1c basal <6,5% (48 mmol / mol) para los análisis actuales se realizó post hoc.
Por lo tanto, los participantes en este análisis representan un subconjunto de los primeros seleccionados en función de su prediabetes definida por la glucosa, con criterios de HbA1c aplicados posteriormente. Esto afecta negativamente a la generalización de los resultados de HbA1c y representa la limitación principal de estos análisis.
Por otro lado, en muchos países, los OGTT no se utilizan de forma rutinaria para la identificación de personas con alto riesgo de diabetes o con diabetes. Por lo tanto, los resultados de HbA1c pueden ser más relevantes clínicamente.
En resumen, independientemente de los medios por los cuales se diagnostica la diabetes, los efectos a largo plazo de la metformina en el desarrollo de la diabetes en DPP / DPPOS sugieren que la metformina sigue siendo efectiva en esta cohorte.
Fueron identificados subgrupos específicos en los que se mejoró el efecto de la metformina, a saber, aquellos con un nivel de referencia más alto de glucosa en ayunas o HbA1c y mujeres que informaron antecedentes de DMG.
Estos resultados deberían ayudar a priorizar aquellos grupos con alto riesgo de desarrollar diabetes que se beneficiarán más con el tratamiento con metformina. Las conclusiones con respecto a la HbA1c deben considerarse cuidadosamente, ya que los criterios de elegibilidad y desarrollo de la diabetes originales se basaron en los criterios de glucosa y no en los de HbA1c.
Continuar con el seguimiento de otros resultados, incluida la incidencia de enfermedad microvascular, cáncer y enfermedad cardiovascular, proporcionará información sobre otros beneficios putativos a largo plazo de la metformina y si son homogéneos en todos los subgrupos.
Referencia:
Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term Effects of Metformin on Diabetes Prevention: Identification of Subgroups That Benefited Most in the Diabetes Prevention Program and Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetes Care 2019 Apr; 42 (4): 601-608. https://doi.org/10.2337/dc18-1970
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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