Diagnosticar diabetes mellitus con glucemia en ayunas y hemoglobina glucosilada (HbA1c) en la misma muestra de sangre | Por: @linternista

De acuerdo con nuevos hallazgos de un seguimiento a 25 años de 12.199 participantes en ARIC sin diabetes diagnosticada al inicio, utilizar la misma muestra para determinar la glucemia en ayunas y la HbA_1c tuvo un alto valor predictivo positivo para el diagnóstico subsiguiente de diabetes, así como enfermedad cardiovascular y nefropatía y mortalidad.

La American Diabetes Association (ADA) recomienda que se utilice una prueba de glucemia en ayunas, HbA_1c o una prueba de tolerancia a la glucosa oral para la detección inicial de la diabetes.^[2] Si los resultados superan los umbrales diagnósticos, recomiendan una segunda prueba (una repetición de la misma o una diferente) a menos que el paciente tenga signos claros de hiperglucemia. Esta segunda prueba, dice la ADA, se debería “realizar sin demoras, utilizando una nueva muestra de sangre para la confirmación del diagnóstico”.

“Los resultados de nuestro estudio indican que las dos pruebas en una misma muestra de sangre proporcionan confirmación adecuada de la diabetes, lo que puede permitir una simplificación importante de las guías de práctica clínica actuales”, dijo Selvin en un comunicado de prensa de su institución.

“Los médicos ya están haciendo estas pruebas al mismo tiempo; si un paciente es obeso, por ejemplo, y tiene otros factores de riesgo para diabetes, es probable que ordenen pruebas tanto para la glucosa como para la HbA_1c de una sola muestra de sangre”, señaló. “Es solo que las guías no permiten claramente utilizar las pruebas de una muestra de sangre para establecer el diagnóstico inicial de diabetes”.

“Espero que estos resultados den lugar a un cambio en las guías clínicas cuando sean revisadas a principios de 2019, lo cual podría volver mucho más eficiente la identificación de la diabetes en muchos casos”, añadió Selvin.

¿Innovadoras y prácticas? Pero los resultados requieren replicación

Los resultados también demostraron una sensibilidad relativamente baja para los incrementos aislados de la glucosa en ayunas o la HbA_1c en un solo momento. Por consiguiente, en estas situaciones sería necesaria una segunda prueba en un futuro “para garantizar que no se pasen por alto casos, lo cual es congruente con las recomendaciones clínicas actuales”, señalan los investigadores. Además, añaden, “estos resultados necesitarán confirmarse en otras series de datos”.

En un editorial adjunto, el Dr. K. M. Venkat Narayan y Ram Jagannathan, Ph. D., de la Emory University, en Atlanta, Estados Unidos, consideraron el enfoque del estudio “innovador y práctico”, mientras que “utilizar una prueba repetida en una nueva muestra de una consulta subsiguiente para confirmar la diabetes puede ser engorroso, inconveniente y costoso desde el punto de vista logístico, y puede demorar el tratamiento del paciente”.^[3]

El Dr. Narayan y Jagannathan añaden: “La detección temprana y el diagnóstico de la diabetes son decisivos para el inicio apropiado de intervenciones que prevengan o retrasen las complicaciones. Simplificar los métodos para identificar y confirmar diabetes facilitará esta prioridad clínica y de salud pública importante”.

Sin embargo, al igual que los autores, los editorialistas advierten que el enfoque “necesita reproducirse en otras poblaciones antes que sea un procedimiento clínico aceptado”.

La diabetes no diagnosticada confirmada predice un diagnóstico más tardío

El reclutamiento en ARIC, un estudio prospectivo que se está realizando en casi 16.000 adultos caucásicos y de raza negra de cuatro poblaciones de Estados Unidos, comenzó durante el periodo de 1987 – 1989. Para este estudio, Selvin y sus colaboradores utilizaron la consulta 2, en 1990 – 1992, como referencia pues esta fue la primera vez que se determinó la HbA_1c.

Se reclutaron 13.346 participantes de ARIC (12.268 sin diabetes diagnosticada) y se siguieron durante 25 años en búsqueda de diabetes incidental, desenlaces cardiovasculares, enfermedad renal y mortalidad. La diabetes no diagnosticada confirmada se definió como la falta de diagnóstico de diabetes y elevación en solo una de las dos determinaciones. La diabetes diagnosticada inicial se definió por la utilización de medicamento hipoglucemiante comunicada por el participante para reducir la glucosa en la visita 1 o 2 ó un diagnóstico por médico durante el seguimiento.

La diabetes no diagnosticada confirmada se definió como niveles elevados de glucosa en ayunas (≥7.0 mmol / L [≥126 mg / dL]) y HbA1c (≥6.5%) de una sola muestra de sangre entre los individuos sin diabetes diagnosticada. La diabetes no diagnosticada no confirmada se definió como un diagnóstico de diabetes y solo una medida elevada.

La diabetes diagnosticada incidental se definió sobre la base del uso autoinformado de medicamentos hipoglucemiantes o el informe de un diagnóstico médico de diabetes en una visita posterior o durante llamadas telefónicas anuales a todos los participantes.

La enfermedad cardiovascular incidental fue un resultado compuesto definido como la primera aparición de enfermedad coronaria, ictus o insuficiencia cardíaca. Esto incluyó cualquier hospitalización confirmada o probable validada para infarto de miocardio, muerte por enfermedad coronaria, infarto de miocardio silente detectado en la visita 3 o 4, evento severo de  ictus u hospitalización o muerte por insuficiencia cardíaca.

La enfermedad renal crónica incidental se definió como una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) menor de 60 ml / min / 1,73 m2 y una disminución de la TFGe desde el inicio del estudio de al menos el 25% o la hospitalización o muerte por enfermedad renal identificada durante la vigilancia activa continua.

Resultados: Entre 12.268 participantes sin diabetes diagnosticada, 978 tenían niveles elevados de glucosa en ayunas o HbA1c al inicio del estudio (1990 a 1992). Entre estos, el 39% tenía ambos (diabetes confirmada no diagnosticada), mientras que el 61% tenía solo una medida elevada (diabetes no diagnosticada no confirmada).

Cabe hacer notar que la elevación aislada de la glucosa en ayunas (≥126 mg / dL) fue 4 veces más frecuente (4% de la población) que la elevación aislada de la HbA_1c (≥6.5%) (1% de la población).

Selvin y sus colaboradores encontraron que el incremento de las concentraciones de glucosa en ayunas y HbA_1c a partir de una sola muestra de sangre inicial tuvo una sensibilidad moderada (54,9%) pero una alta especificidad (98,1%) para identificar a los pacientes a los que se diagnosticó diabetes durante 5 años de seguimiento, aumentando la especificidad a 99,6% a los 15 años. El valor predictivo positivo a 15 años fue del 88,7% en comparación con el 71,1% para los casos no confirmados. La diabetes no diagnosticada confirmada se asoció significativamente con la enfermedad y mortalidad cardiovascular y renal, con asociaciones más fuertes que la diabetes no confirmada.

En general, las incidencias acumuladas ajustadas de diabetes entre los participantes con las dos pruebas positivas al inicio fueron 42,0% a los 5 años, 97,3% a los 15 años y casi 100% hacia los 20 años.

En cambio, los que solo tuvieron un resultado con valores elevados mostraron una incidencia acumulada ajustada de solo 9,9% a los 5 años y 71,7% a los 15 años.

En los modelos de riesgos proporcionales de Cox (modelo 1), la diabetes no diagnosticada confirmada estuvo fuertemente asociada con el riesgo de diabetes diagnosticada durante el seguimiento (RR: 25.00).

La diabetes no diagnosticada no confirmada también fue un factor de riesgo para la diabetes diagnosticada (RR: 5,75) y se asoció significativamente con todos los demás resultados, particularmente la enfermedad arterial periférica (RR: 3,50), y también se asoció significativamente con la mayoría de los resultados; sin embargo, estas asociaciones fueron más débiles que las de diabetes confirmada no diagnosticada.

En comparación con la diabetes no diagnosticada no confirmada, la diabetes no diagnosticada confirmada se asoció estadísticamente significativamente más fuertemente con la diabetes diagnosticada incidental (P <0.001), la enfermedad cardiovascular (P = 0.016) y la enfermedad arterial periférica (P <0.001).

En análisis de sensibilidad de elevaciones aisladas de HbA1c o nivel de glucosa en ayunas (que juntas conforman el grupo no confirmado), las personas con un nivel elevado de HbA1c tendían a tener un riesgo absoluto mayor que aquellas con un nivel elevado de glucosa en ayunas (Tabla 2 del Apéndice, disponible en Annals.org )

Tanto la elevación aislada de glucosa en ayunas (RR, 5,56) como la elevación aislada de HbA1c (RR, 6,40) se asociaron con el diagnóstico futuro de diabetes. Las asociaciones para enfermedad renal crónica incidental (P = 0.049), enfermedad cardiovascular incidental (P = 0.037), enfermedad arterial periférica (P = 0.008) y mortalidad por todas las causas (P = 0.013) tendieron a ser más fuertes para niveles elevados de HbA1c que para nivel elevado de glucosa en ayunas.

A los 15 años y después del ajuste completo, las razones de riesgo (RR) para nuevos casos de diabetes diagnosticada fueron 4,17, 4,82 y 15,93 para la hiperglucemia en ayunas aislada, la elevación aislada de la HbA_1c y las elevaciones en ambas (diabetes no diagnosticada confirmada) en comparación con no diabetes, respectivamente (todas significativas).

La categoría de “diabetes no diagnosticada confirmada” también predijo en grado significativo nefropatía crónica (RR: 1,51), enfermedad cardiovascular (RR: 1,52), artropatía periférica (RR: 2,48) y mortalidad por todas las causas (RR: 1,49) a los 15 años.

“Nuestros hallazgos respaldan la utilización clínica de una combinación de cifras de HbA_1c y de glucosa en ayunas de una sola muestra de sangre para identificar casos de diabetes no diagnosticada en la población”, reiteran los investigadores.

Advertencias: “Intercambio necesario entre sensibilidad y especificidad”

El Dr. Narayan y Jagannathan citan algunas limitaciones del estudio, algunas de las cuales los autores también señalaron. En primer lugar, los intervalos de 5 años entre las determinaciones de glucosa en el estudio fueron mucho más prolongados que lo que cabría esperar en la práctica clínica. En segundo lugar, el estudio incluyó únicamente a estadounidenses de raza negra y caucásicos de 45 a 64 años, de manera que es dudosa la posibilidad de generalización a otros grupos de pacientes.

Es muy importante, dicen, que la concordancia entre la elevación de las cifras de HbA_1c y de glucosa en ayunas en las muestras únicas fue de aproximadamente 40% en este estudio, en comparación con cerca de 70% para las determinaciones repetidas de la glucosa en ayunas en diferentes lapsos de tiempo, según se basa en los criterios habituales.

Por consiguiente, dicen los editorialistas, “los criterios propuestos por Selvin y sus colaboradores pueden pasar por alto un gran número de personas con diabetes. Este intercambio entre sensibilidad y especificidad es importante dado que la evidencia ahora favorece a las intervenciones tempranas para las personas con diabetes no diagnosticada e incluso prediabetes”.

Fuente: espanol.medscape.com

Referencias:

1. Selvin E, Wang D, Matsushita K, Grams ME, Coresh J. Prognostic Implications of Single-Sample Confirmatory Testing for Undiagnosed Diabetes: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med. 19 Jun 2018. doi: 10.7326/M18-0091. PMID: 29913486. Resumen
2. American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care. Ene 2018;41(Suppl 1):S13-S27. doi: 10.2337/dc18-S002. PMID: 29222373. Artículo
3. Narayan KMV, Jagannathan R. Two in One: Diagnosing Type 2 Diabetes With Single-Sample Testing. Ann Intern Med. 19 Jun 2018. doi: 10.7326/M18-1477. PMID: 29913515. Editorial