Debemos tratar de conseguir parámetros metabólicos casi normales en los pacientes diabéticos según el J-DOIT3 | Por: @linternista

Según señala el tan esperado y extenso estudio J-DOIT3 (Estudio de tratamiento integrado óptimo de diabetes en Japón para 3 de los principales factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares), el control intensivo de la presión arterial, la glucosa y los lípidos beneficia a los pacientes con diabetes de tipo 2.

En comparación con los pacientes del grupo que recibieron el tratamiento habitual, quienes que tenían como objetivo lograr controlar la presión arterial, lípidos y glucosa de acuerdo a las recomendaciones de las guías, los pacientes del grupo con tratamiento intensivo (quienes tuvieron objetivos de tratamiento más estrictos, casi normales, para estos tres parámetros metabólicos) no tuvieron una disminución estadísticamente significativa en el riesgo de acuerdo a la evaluación mediante una variable compuesta (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, muerte por todas las causas o revascularización), en un seguimiento a 8,5 años.

Sin embargo, esto se debió en parte a que el grupo de control estaba muy bien controlado desde el inicio. Asimismo, los pacientes del grupo con tratamiento intensivo tuvieron una reducción significativa del riesgo de esta variable primaria después del ajuste para diferencias iniciales (principalmente la del tabaquismo).

Se destaca que las tasas de accidente cerebrovascular, nefropatía y retinopatía diabética fueron más bajas en el grupo con tratamiento intensivo, sin un incremento en hipoglucemia grave, informó el Dr. Takashi Kadowaki, de la Universidad de Tokio, en Japón, en el Congreso de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2017.

“Nuestros resultados demuestran que el control estricto de la glucemia se puede lograr sin aumentar la hipoglucemia grave y señalan un beneficio de un objetivo de presión arterial más estricto” que 130/80 mm Hg para la prevención primaria del accidente cerebrovascular, dijo.

“Se dificultan la vida cuando tienen un grupo de control que está tan bien tratado”, señaló el presidente de la sesión, el Dr. Ulf Smith, de la Universidad de Gotemburgo, en Suecia.

El Dr. Per-Henrik Groop, de la Universidad de Helsinki, en Finlandia, y comentarista asignado de la sesión, añadió que el pequeño estudio STENO-2 sugirió que un enfoque multifacético para controlar la glucemia, los lípidos y la presión arterial está justificado en la diabetes de tipo 2, pero tuvo objetivos de control menos estrictos que el J-DOIT3.

El mensaje fundamental de este estudio japonés más nuevo “es que debemos tratar de lograr parámetros metabólicos casi normales en nuestros pacientes cuando se trata de presión arterial, lípidos y control de la glucosa”, dijo el Dr. Groop.

“El estudio japonés J-DOIT3 dice a los médicos que el control metabólico (control óptimo de lípidos, presión arterial y glucemia) es importante, y que entre mejores sean los objetivos que se alcancen, menos complicaciones microvasculares y macrovasculares se presentarán”.

J-DOIT3: Más grande que el estudio STENO-2

Casi todas las guías recomiendan que los pacientes con diabetes de tipo 2 traten de alcanzar una HbA 1c de 7,0%, señaló el coautor del estudio J-DOIT3, el Dr. Kohjiro Ueki, de la Universidad de Tokio, mientras describía los antecedentes y el diseño del estudio.

La American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) recientemente modificaron sus objetivos de presión arterial para los pacientes con diabetes de tipo 2 de 130/80 mm Hg a 140/90 mm Hg y a 140/85 mm Hg, respectivamente, pero la Japanese Diabetes Society (JDS) todavía recomienda un objetivo de 130/80 mm Hg dado el alto riesgo de accidente cerebrovascular en Japón.

El estudio STENO-2 demostró “que una intervención multifactorial para la glucosa, la presión arterial y los lípidos tenía efectos beneficiosos sobre las complicaciones microvasculares, macrovasculares, y la mortalidad”, agregó, pero cada grupo tenía solo 80 pacientes y la media de la concentración de HbA 1c era elevada: 7,9 %.

Es por eso que el estudio J-DOIT3 tuvo como propósito evaluar los efectos del control intensificado frente al control usual de la glucosa, la presión arterial y los lípidos sobre las complicaciones macrovasculares, la mortalidad por todas las causas y las complicaciones microvasculares, en una cohorte más extensa.

De 2006 a 2016, los investigadores reclutaron a 2.540 pacientes en 81 clínicas de diabetes en Japón, quienes tenían diagnóstico de diabetes de tipo 2, con una edad de 45 a 69 años y cifras de HbA 1c ≥ 6,9%, además de hipertensión y/o dislipidemia.

Los participantes fueron aleatorizados para recibir tratamiento habitual frente a intensificado a fin de alcanzar objetivos estándar frente a metas de control más estrictas en los niveles de glucemia, lípidos y presión arterial.

Los pacientes del grupo de tratamiento habitual recibieron asesoría sobre estilo de vida recomendada por las guías japonesas (en torno a la dieta, el ejercicio y el cese del tabaquismo), además de un acelerómetro y un manómetro de presión arterial.

Los pacientes del grupo de tratamiento intensivo recibieron aleccionamiento más frecuente de nutricionistas y educadores en diabetes, y un acelerómetro registrable, medidor de la glucosa sanguínea, manómetro de presión arterial, y si era necesario ayuda para dejar de fumar.

Los medicamentos en el grupo de tratamiento intensivo se incrementaron de manera gradual.

El tratamiento intensivo redujo significativamente los accidentes cerebrovasculares y la nefropatía

Los participantes tenían una media de edad de 59 años, 38% eran mujeres y 11% tenían un antecedente de enfermedad cardiovascular. Al inicio tenían un control relativamente satisfactorio de la glucosa, la presión arterial y los lípidos, y habían padecido diabetes durante una mediana de 8,5 años.

Los pacientes de los dos grupos tenían características iniciales similares, excepto los del grupo de tratamiento intensivo, quienes tenían más probabilidad de ser fumadores activos (26% frente a 21%) y menos probabilidad de ser exfumadores (29% frente a 33%).

Parámetros metabólicos del tratamiento habitual frente al tratamiento intensivo

Parámetro metabólico Inicial Grupo con tratamiento habitual Grupo con tratamiento intensivo
Objetivo Alcanzado Objetivo Alcanzado
HbA 1c (%) 8,0 <6,9 7,2 <6,2 6,8
Presión arterial sistólica (mm Hg) 134 <130 129 <120 123
Presión arterial diastólica (mm Hg) 80 <80 74 <75 71
Colesterol LDL (mg/dl) 125 <120a 104 <80b 85
Colesterol HDL (mg/dl) 55 ≥40 ≥40
Triglicéridos, (mg/dl) 122 <150 <120
IMC (kg/m2) 25 ≤24 ≤22
a. <100 si el paciente tenía enfermedad coronaria
b. <70 si el paciente tenía enfermedad coronaria

Durante el seguimiento, hubo 133 eventos del criterio principal de valoración (40 muertes, 11 infartos de miocardio, 37 accidentes cerebrovasculares y 45 revascularizaciones [revascularización coronaria con injerto, intervención coronaria percutánea, o revascularización cerebral]) en el grupo que recibió tratamiento habitual, y 109 eventos del criterio principal de valoración (45 muertes, 5 infartos de miocardio, 15 accidentes cerebrovasculares y 44 revascularizaciones) en el grupo con tratamiento intensivo.

Con el tratamiento intensificado, hubo una reducción estadísticamente no significativa en el criterio principal de valoración de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, muerte o revascularización (HR: 0,81; p = 0,094).

Sin embargo, después del ajuste con respecto a diferencias iniciales (principalmente en tabaquismo), hubo una reducción significativa en el riesgo de esta variable compuesta (HR: 0,76; p = 0,042).

Con el tratamiento intensivo, se redujo el criterio secundario de valoración, que consistió en infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte, pero aun así no fue estadísticamente significativo (HR: 0,74; p = 0,055).

Sin embargo, hubo una reducción de 58% “muy clara” en los eventos cerebrovasculares (principalmente accidentes cerebrovasculares) en el grupo que recibió tratamiento intensivo, en comparación con el grupo que recibió tratamiento habitual (p = 0,002).

En el grupo con tratamiento habitual, hubo 37 accidentes cerebrovasculares y tres revascularizaciones cerebrovasculares, y en el grupo con tratamiento intensivo hubo 15 accidentes cerebrovasculares y dos revascularizaciones cerebrovasculares.

Un número significativamente menor de pacientes del grupo con tratamiento intensivo presentó nefropatía durante el seguimiento: 181 pacientes frente a 257 pacientes, una reducción de 32% en el riesgo (p < 0,001).

Asimismo, menos pacientes en el grupo con tratamiento intensivo desarrollaron o presentaron agravamiento de la retinopatía diabética: 317 frente a 362, una reducción del riesgo de 14% (p = 0,046).

Siete pacientes en el grupo con tratamiento intensivo y cuatro en el grupo con tratamiento habitual desarrollaron hipoglucemia grave, pero la frecuencia anual de hipoglucemia grave fue la misma (< 0,1%) en los dos grupos.

Por lo que respecta a los tipos de fármacos utilizados en J-DOIT3, 62% de los pacientes del grupo con control intensivo estaban tomando metformina, en comparación con 56,5% del grupo con tratamiento habitual hacia la consulta final del estudio; para los inhibidores de dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), estas cifras fueron 51,2% y 54,2%, respectivamente; para las sulfonilureas, 43,7% y 48,5%; y para los inhibidores de la alfa-glucosidasa, 29,9% y 25,5%. Solo 14,1% del grupo que recibió tratamiento intensivo estuvieron tomando insulina, así como 9,8% del grupo con tratamiento habitual. Menos de 5% de los pacientes de todos los grupos utilizaron agonistas de péptido similar a glucagón 1 (GLP-1) e inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 (SGLT-2).

“Estudio importante y esperado por mucho tiempo”

“Este es un estudio importante, y esperado por mucho tiempo sobre el efecto del tratamiento multifactorial en la enfermedad macro y microvascular en una extensa serie de pacientes”, resumió el Dr. Groop.

“Hemos estado aludiendo a STENO-2 por tanto tiempo, y la tasa de citas es muy elevada (Gæde P, y cols, N Engl J Med, 2003 fue citado 2241 veces, y N Engl J Gæde P, y cols, N Engl J Med, 2003 fue citado 1460 veces) porque ha sido el estudio que nos dice que funciona el tratamiento multifactorial, pero no contábamos con un estudio extenso y ahora lo tenemos”.

El estudio J-DOIT3 demostró que tratar de lograr valores normales o casi normales para estos parámetros lleva a un bajo riesgo de complicaciones macrovasculares y microvasculares, lo cual es “fantástico”, enfatizó el Dr. Groop.

“Por último, ahora tenemos una replicación del esquema de tratamiento multifactorial introducido por el estudio STENO-2, en una población mucho más extensa”, alrededor de 16 tantos más grande.

El estudio fue aceptado por The Lancet Diabetes & Endocrinology para su publicación, anunció el Dr. Kadowaki, y los investigadores también están realizando un estudio de seguimiento a cinco años.

¿Cómo encajan estos nuevos datos con ACCORD, VADT y ADVANCE?

Al preguntarle cómo encajan estos datos del estudio J-DOIT cuando se consideran junto con estudios más antiguos como ACCORD, VADT y ADVANCE, que demostraron un aumento del riesgo de hipoglucemia grave e incluso un incremento del riesgo de mortalidad cardiovascular con el control glucémico intensivo, el Dr. Groop dijo: “Es bien sabido que estos estudios confundieron todo el campo e incluso hicieron que la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) relajaran los objetivos de glucemia. Esta no fue una buena decisión en términos de prevención de complicaciones, pero en ese tiempo, después de estos estudios, era una forma de evitar muertes cardiovasculares innecesarias”.

La hipoglucemia es y ha sido un enorme problema en el tratamiento del control de la glucemia en pacientes con diabetes, añadió, pero “ahora tenemos nuevos medicamentos que no producen hipoglucemia por sí mismos (inhibidores de DPP-4, inhibidores de SGLT2, y agonistas de GLP-1), y podemos de hecho alcanzar un control glucémico óptimo sin el riesgo de la hipoglucemia grave”.

En el J-DOIT3, el uso de sulfonilureas e insulina (que están definitivamente muy relacionadas con un mayor riesgo de hipoglucemia) fue menor que en los estudios como el ACCORD, añadió. “Por consiguiente, en el J-DOIT3 pudieron lograr el control óptimo de la glucemia con los beneficios asociados sin el riesgo adicional de hipoglucemia”.

En Japón es muy frecuente el uso de inhibidores de DPP-4, y los japoneses al parecer procuran lograr un control glucémico más estricto que lo habitual en occidente, señaló.

“Si se utilizan medicamentos que no conllevan más riesgo de hipoglucemia, entonces se tiene la posibilidad de lograr un mejor control sin el riesgo de hipoglucemia”.

Fuente: espanol.medscape.com

Referencias:

  1. Ueki K, Ohashi Y, Kadowaki T. J-DOIT3: a multifactorial intervention trial for prevention of macrovascular complications and mortality. Congreso de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2017. Presentado el 15 de septiembre de 2017; Lisboa, Portugal. Comunicado

  2. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, y cols. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 30 Ene 2003;348(5):383-93. doi: 10.1056/NEJMoa021778. PMID 12556541. Resumen
  3. Gæde P, Lund-Andersen H, Parving H-H, Pedersen O. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 7 Feb 2008;358(6):580-91. doi:10.1056/NEJMoa0706245. PMID: 18256393. Resumen

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