La sitagliptina es el iDPP-4 más seguro de su grupo para el tratamiento de la diabetes tipo 2 | Por: @linternista
Un trabajo publicado en JAMA Cardiology de análisis detallado del estudio TECOS (Estudio para evaluar los desenlaces cardiovasculares con sitagliptina en pacientes con diabetes mellitus, por sus siglas en inglés: Trial to Evaluate Cardiovascular Outcomes After Treatment With Sitagliptin) del fármaco contra la diabetes de tipo 2, sitagliptina, confirma que el inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) no se asocia con algún riesgo de presentar insuficiencia cardiaca en diabéticos con alto riesgo cardiovascular.
«En general, estos son datos muy alentadores sobre la sitagliptina», dice el Dr. Benjamin M. Scirica, MPH, cardiólogo de la Escuela Médica de Harvard, en Boston, Massachusetts, en un editorial acompañante.
Estos resultados del estudio TECOS fueron comunicados inicialmente en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología el pasado septiembre en Londres y representan un análisis secundario especificado de antemano del estudio global TECOS, cuyos hallazgos fueron presentados en el congreso de la American Diabetes Association en junio de 2015.
Estos datos recientemente publicados, por el Dr. Darren McGuire, cardiólogo del Centro Médico de la Universidad del Suroeste de Texas, en Dallas, y sus colaboradores, surgen poco después que la FDA exigiese como obligatorio añadir advertencias sobre el potencial aumento del riesgo de insuficiencia cardiaca a la información para prescribir de otros dos inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4: saxagliptina (Onglyza, AstraZeneca) y alogliptina (Nesina, Takeda), y los medicamentos que contengan estos compuestos en combinación.
El Dr. Scirica señala: «De los tres inhibidores de la DPP-4, la sitagliptina al parecer tiene el perfil cardiovascular más seguro».
¿Por qué la discrepancia? Es posible que sean diferentes los inhibidores de la DPP-4
El Dr. Scirica afirma que en este nuevo artículo el Dr. McGuire y sus colaboradores proporcionan «una evaluación muy detallada del criterio de valoración de hospitalización por insuficiencia cardiaca en el estudio TECOS. Independientemente de cómo se analizara, no hubo ningún indicio de un aumento del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca, de acuerdo al tiempo o en los diferentes subgrupos«.
El Dr. McGuire y sus colaboradores coinciden: «Los hallazgos de TECOS no confirman los indicios de un aumento del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca que se observaron en los dos grandes estudios realizados con anterioridad sobre inhibidores de la DPP-4 (SAVOR-TIMI 53 con saxagliptina y EXAMINE con alogliptina)», señalan.
Por lo tanto, plantea el Dr. Scirica, ¿cuál es la explicación de estos hallazgos discordantes de tres estudios de desenlaces cardiovasculares con fármacos de la misma clase?
«Las poblaciones de pacientes en los tres estudios fueron más similares que diferentes», observa. Y «aunque hubo algunas diferencias, es improbable que estas sutiles diferencias expliquen las diferencias en los desenlaces».
«Por otra parte, los tres estudios utilizaron la insuficiencia cardiaca como un criterio de valoración bien definido, mismo que fue adjudicado por un comité con enmascaramiento».
Una posible explicación es el «azar» u «otra posibilidad es que los diferentes inhibidores de la DPP-4 tengan diferentes propiedades farmacológicas«.
Él apoya la segunda explicación: «Se tendría que plantear la hipótesis de que existe una selectividad diferente entre los inhibidores de la DPP-4 para los sustratos que no son de GLP-1 (péptido glucagonoide 1) que de alguna manera inclinan la balanza y aumentan el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca.
Añade: «Hasta ahora no se ha evaluado con detalle ninguna clase de fármacos antidiabéticos como los inhibidores de la DPP-4». «En general, son tolerables y no aumentan el riesgo de muerte de origen cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular».
No obstante, reitera, la sitagliptina al parecer tiene el perfil cardiovascular “más seguro”.
EMPA-REG ha aumentado las expectativas: esté atento a este espacio
Pese a los tranquilizantes hallazgos de TECOS con respecto a la seguridad cardiovascular, el estudio no demostró ningun beneficio cardiovascular de la sitagliptina y, hasta septiembre del año pasado, ningún otro estudio de resultados cardiovasculares sobre algún fármaco contra la diabetes de tipo 2 lo había demostrado.
Sin embargo, los hallazgos del estudio EMPA-REG OUTCOME comunicados en el congreso de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes en Estocolmo, modificaron todo.
La empagliflozina (Jardiance, Boehringer Ingelheim) ―de otra clase de fármaco contra la diabetes de tipo 2, los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa-2 (SGLT-2)― se relacionó por primera vez con una disminución de la muerte de origen cardiovascular y la mortalidad global en una población similar a la de TECOS; por consiguiente, EMPA-REG se consideró como un estudio «de referencia».
La empagliflozina también se asoció con una disminución de la hospitalización por insuficiencia cardiaca en EMPA-REG, que se consideró como el principal mecanismo mediante el cual el fármaco disminuyó las muertes cardiovasculares, ya que no afectó al infarto del miocardio o al accidente cerebrovascular ―una cuestión que ha sido tema de gran debate―.
Estos datos de EMPA-REG «que requieren confirmación por otros estudios que se están realizando de desenlaces cardiovasculares con inhibidores de SGLT-2 «, son «la primera muestra definitiva de que un fármaco antidiabético puede mejorar los desenlaces cardiovasculares», señala el Dr. Scirica, y los inhibidores de SGLT-2 «han ahora “elevado las expectativas” para los nuevos tratamientos contra la diabetes», añade.
También hace mención del informe reciente de mejores resultados cardiovasculares con el fármaco más antiguo para la diabetes de tipo 2, pioglitazona, en el estudio IRIS, en pacientes con resistencia a la insulina pero sin diabetes. (Sin embargo, la pioglitazona también es bien conocida porque se asocia a tasas más altas de edema, aumento de peso e insuficiencia cardiaca.)
«Buena suerte para los redactores de lineamientos»
Sin embargo, el Dr. Scirica no hace mención del estudio LEADER (Efecto y acción de la liraglutida en la diabetes: evaluación de los resultados en variables cardiovasculares) sobre el agonista del receptor de GLP-1 liraglutida (Victoza, Novo Nordisk), que, según la compañía farmacéutica que lo produce, reduce significativamente los efectos cardiovasculares adversos.
Esto posiblemente se deba a que hasta el momento sólo se han dado a conocer los resultados principales de LEADER; los datos concretos se presentarán en el Congreso de la American Diabetes Association en Nueva Orleans en junio.
En LEADER se efectuó seguimiento a 9340 adultos de alto riesgo, con diabetes de tipo 2 durante 5 años, y es justo afirmar que todos los profesionales interesados en diabetes esperan con impaciencia los hallazgos.
Después de años de no contar con opciones nuevas, los diabetólogos ahora están ante la posibilidad de tres fármacos para tratar la diabetes de tipo 2 que demuestran mejor beneficio cardiovascular: empagliflozina, liraglutida y pioglitazona.
Fuentes: espanol.medscape.com / JAMA Cardiol. 13 de abril de 2016. Resumen, Editorial
