Son excesivas más de 5 pruebas de HbA1c al año en los diabéticos tipo 2 bien controlados | Por: @rigotordoc

Más del 60% de los adultos en los Estados Unidos con diabetes tipo 2 bien controlada les efectúan más pruebas para la HbA1c que el número recomendado. La medición excesiva aumenta el riesgo de intensificación injustificada del tratamiento, a pesar de que el paciente tenga niveles de HbA1c normales, según un nuevo análisis retrospectivo de una base de datos de reclamaciones administrativas.

El estudio fue publicado en línea el 8 de diciembre en el BMJ, por la Dra. Rozalina McCoy, de la Clínica Mayo, en Rochester, Minnesota, y colaboradores. «Creo que los impulsores más importantes de solicitar excesivamente HbA1c en los EE.UU. son multifactoriales.»

Los autores identificaron algunos factores que parecen desempeñar un papel en la frecuencia con que los pacientes se someten a dicha prueba, incluyendo el número de diferentes proveedores de salud de cada paciente ve y por costumbre de su endocrinólogo que requiera un control más frecuente. Además, hubo una amplia variación geográfica en la frecuencia de las pruebas.

En un editorial acompañante, el Dr. Rodney Hayward, de la Universidad de Michigan, Ann Arbor, comenta que el estudio actual «probablemente subestima enormemente» el tamaño del problema de sobretratamiento entre pacientes con diabetes tipo 2 en EE.UU. Esta creencia común de que «no hay daño en la búsqueda» resulta no sólo en un desperdicio en el sistema de salud, sino incluso en el daño palpable al paciente, subraya.

La fragmentación de la atención puede ser parte de la explicación

La Dra. McCoy y colaboradores analizaron 31,545 pacientes con diabetes tipo 2 entre 2001 y 2013, que tenían que tener un control glucémico estable en dos pruebas consecutivas con un nivel de HbA1c inferior a 7% para participar en el estudio. Ninguno de los pacientes recibía insulina.

La frecuencia de las pruebas de HbA1c se midió en un lapso de 24 meses después de la segunda o prueba índice; se clasificaron como “prueba excesivas” aquellos pacientes que recibieron cinco o más HbA1c pruebas/año, mientras que se clasificaron como “pruebas frecuente» aquellos que recibieron tres a cuatro pruebas de HbA1c /año. Las guías actuales recomiendan a los pacientes con control glucémico estable realizarse pruebas de HbA1c, una o dos veces al año.

A pesar de la media de la HbA1c fue de 6,2%, la frecuencia de las pruebas fue excesiva en 6% de la cohorte y frecuente en el 55%.

Las pruebas excesivas aumentaron las probabilidades de que el régimen de tratamiento se intensificara en un 35% en comparación con los pacientes que recibieron sólo el número recomendado de pruebas por año.

La intensificación del tratamiento, mediante la adición de fármacos hipoglucemiantes o insulina, se produjo en el 13% de los pacientes evaluados en exceso, en el 9% de los evaluados con frecuencia, y en el 7% de los que estaban a prueba de acuerdo con las directrices (P <0.001).

Hubo una correlación directa entre el número de profesionales de la salud que evaluaron al paciente cada año y la probabilidad de se solicitara excesivamente o con mayor frecuencia – cada proveedor adicional aumentó las probabilidades de evaluar en exceso en un 14% (razón de odds: 1,14) y en un 5% para evaluar con mayor frecuencia, en comparación con los pacientes que fueron evaluados según la recomendación.

Según la Dra. McCoy «la fragmentación de la atención podría explicar en parte por qué a los pacientes se les realizó la prueba HbA1c de manera excesiva o frecuente, ya que los proveedores de salud en un sistema de salud podrían no estar conscientes de lo que se hizo por parte de otro proveedor de salud diferente.»

También por causa de endocrinólogos que utilizan para el cuidado de los pacientes con diabetes tipo 1 la solicitud de la HbA1c cada 3 meses, que simplemente podrían erróneamente extender esta práctica a los pacientes con diabetes tipo 2, agregó.

También hubo evidencias de que los patrones de práctica clínica variaron significativamente en diferentes partes del país, con la más alta prevalencia de solicitar la prueba excesivamente en la región noreste de Estados Unidos (8,9%) y la prevalencia más baja en la región del Medio Oeste (4,0%).

El uso de pruebas en perfiles también disminuyó las probabilidades de que los pacientes fueran evaluados excesivamente en un 18% en comparación con las pruebas solicitadas aisladas. «A los pacientes también podría gustarle sentir la retroalimentación positiva que repite buenos resultados en la HbA1c», de modo que según la Dra. McCoy, es una combinación de muchos factores.

Las pruebas excesivas disminuyeron entre 2009 y 2011

Curiosamente, las tasas excesivas de pruebas se mantuvieron sin cambios entre 2003 y 2008, en comparación con las tasas observadas entre 2001 y 2002. Y si bien las tendencias en la intensificación del tratamiento fueron más bajas después de 2009 en comparación con 2001 y 2002, no hubo cambios en el tiempo en la probabilidad de que disminuyera la intensidad del tratamiento de los pacientes.

Pero entre 2009 y 2010, las tasas de las pruebas de excesiva cayeron en aproximadamente un 25% y aproximadamente a la mitad para el año 2011.

Al igual que la Dra. McCoy y colaboradores, el Foro Nacional de Calidad de Estados Unidos designó las pruebas de laboratorio innecesarias una de las nueve áreas de atención derrochadora o de cuidados inapropiados en 2008. Esta declaración de posición podría ayudar a explicar las mejoras observadas en las tasas de pruebas excesivas después de 2009.

Según la Dra. McCoy, el objetivo del estudio fue instar a los pacientes y sus médicos a tener una discusión honesta y abierta acerca de los riesgos y beneficios tanto de las pruebas como del tratamiento de la diabetes tipo 2. «Pequeñas variaciones en la HbA1c deben ser esperadas y no deben ser la base para el cambio de tratamiento», añadió. «La individualización es una parte muy importante del cuidado de estos pacientes.»

 

Concentrar los recursos en subgrupos de diabéticos tipo 2 con mal control

En su editorial, el Dr. Hayward dice que las directrices actuales para las metas de la HbA1c para la diabetes tipo 2 «han cambiado poco desde las opiniones originalmente formadas hace 25 años cuando las complicaciones de la diabetes en etapa terminal eran desenfrenadas.»

Sin embargo, la evidencia actual sugiere que el control intensivo de la HbA1c no beneficia tanto a los pacientes mayores de 50 años con diabetes tipo 2.

Esto es en parte debido a que las terapias y estrategias actuales, incluido el acceso a la metformina, el monitoreo de glucosa sanguíneo en casa, y muchos buenos agentes antihipertensivos reducen sustancialmente las complicaciones en la fase terminal de la enfermedad.

«Por lo tanto, no debe sorprender que la evidencia reciente ha encontrado que el control intensivo de la glucemia tiene un pequeño efecto absoluto sobre las complicaciones en fase terminal para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2», afirma el Dr. Hayward. «Y a medida que los beneficios de un control más estricto de la glucemia se hacen más pequeños, aumentan las posibilidades de que los daños causados por el tratamiento sean mayores que los beneficios.»

Añadió que los bienes públicos son mejor aprovechados utilizando más tiempo y recursos en el subgrupo de pacientes que continúan en riesgo sustancial de morbilidad y mortalidad relacionada con la diabetes, es decir, aquellos con un pobre control glucémico o aquellos con inicio de la enfermedad antes de la edad de 45 años.

En Venezuela tenemos además el inconveniente de que en muchos laboratorios clínicos están utilizando kits para pruebas de HbA1c NO certificados, presentándose con mucha frecuencia en la consulta disparidad (valores menores a los esperados) entre los valores de dicha prueba y los controles de glucemia capilar y/o de glucemia venosa de los pacientes, por lo que hay que tener en consideración este nuevo inconveniente en el manejo de clínico de los mismos.

Referencias: BMJ 2015. Published online December 8, 2015. Article, Editorial

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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc

Medicina Interna

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