En pacientes mayores de 70 años con nódulos tiroideos se debe ser conservador en el manejo y evitar la cirugía | Por: @linternista
Según hallazgos del primer estudio a gran escala que ofrece guía sobre la evaluación de nódulos tiroideos en pacientes mayores de 70 años, que fue publicado en la revista Thyroid. Abr 2018, por Zhihong Wang, Ph. D., de la First Hospital of China Medical University, en Shenyang, China, y sus colaboradores, apoyan el tratamiento conservador al demostrar que casi todos los nódulos tiroideos de tamaño igual o mayor a 1 cm en este grupo de pacientes, confirmados con ecografía o aspiración con aguja fina, son benignos.
Del total de nódulos, los pocos que resultan en algún tipo de cáncer de tiroides de alto riesgo tienen muchas probabilidades de también identificarse en estudios por imágenes y citológicos antes de su resección quirúrgica.[1]
Dos tercios de los pacientes mayores tuvieron nódulos tiroideos benignos
En el estudio participaron 1.129 pacientes de edad igual o mayor a 70 años con 2.527 nódulos de tamaño igual o mayor a 1 cm tratados en la Clínica de Nódulo Tiroideo del Brigham and Women’s Hospital, en Boston, Estados Unidos, entre 1995 y 2015.
Los nódulos se confirmaron como benignos en 67,3% de los pacientes utilizando aspiración con aguja fina con control mediante ecografía, la cual se utilizó sin riesgo en todos los pacientes.
Además, entre los 208 pacientes que se sometieron a un procedimiento quirúrgico diagnóstico después de la aspiración con aguja fina a causa de resultados histológicos indeterminados, 44,7% (n = 93) de los nódulos resultaron benignos, mientras que 55,3% (n = 115) fueron malignos.
Solo 17 pacientes (1,5%) fueron diagnosticados, a través de aspiración con aguja fina, como portadores de cáncer de tiroides con riesgo importante, definido como carcinoma anaplásico, medular o mal diferenciado, o por la existencia de metástasis a distancia.
Y de manera importante, de las 10 muertes por cáncer de tiroides notificadas en el estudio (0,9%), todas implicaron a pacientes que se identificaron como portadores de cáncer de tiroides de alto riesgo en las pruebas por imágenes o en el estudio citológico antes de la intervención quirúrgica.
«Los pacientes de edad igual o mayor a 70 años de este estudio que tenían tipos muy agresivos de cáncer de tiroides, se detectaron fácilmente durante la evaluación del nódulo tiroideo con base en una combinación de ecografía y hallazgos citológicos», dijo el Dr. Trevor E. Angell, autor principal, de la Sección de Tiroides, en la División de Endocrinología, Diabetes e Hipertensión, del Brigham and Women’s Hospital y la Harvard Medical School, en Boston, Estados Unidos.
«Es importante que los pacientes de este grupo fueron los únicos que fallecieron por cáncer de tiroides. Por consiguiente, consideramos que es relevante la evaluación inicial del nódulo tiroideo para detectar estos cánceres de importancia clínica».
Sin embargo, hizo notar que «estos fueron relativamente pocos pacientes y la mayoría de este grupo de edad tenía enfermedad benigna o con bajo riesgo».
Evitar cirugía porque la comorbilidad es importante
A una mediana de seguimiento de 4 años de los 1.112 pacientes restantes, hubo 160 muertes (14,4%).
Ninguna de las muertes se relacionó con cáncer de tiroides. Sin embargo, la existencia de un tumor maligno no tiroideo o de enfermedad coronaria cuando se evaluó el nódulo tiroideo se relacionó significativamente con un aumento del riesgo de mortalidad en comparación con los pacientes sin estos diagnósticos (hazard ratio: 2,32; p < 0,01).
Los riesgos de mortalidad relacionados con las comorbilidades subrayan la necesidad de manejo conservador de los nódulos tiroideos, cuando es posible, para evitar la exacerbación de otros trastornos, dicen los autores.
Señalaron que las comorbilidades en realidad eran uno de los principales motivos por los que algunos participantes, que tenían nódulos sospechosos, no se sometían directamente a procedimientos quirúrgicos diagnósticos. En 14 pacientes, la cirugía se pospuso debido a otros tipos de cáncer activos, trastornos médicos graves o edad avanzada. Y de aquellos pacientes con resultados malignos en el estudio citológico, 10 con cáncer de tiroides avanzado no se sometieron a procedimientos de cirugía a causa de la extensión de su enfermedad.
Mientras tanto, 30 pacientes fueron objeto de tratamiento quirúrgico tiroideo pese a resultados citológicos benignos en la aspiración con aguja fina, y las indicaciones comprendieron hiperparatiroidismo (n = 5), síntomas de compresión (n = 10), nódulo de más de 4 cm sin síntomas (n = 11) y tamaño creciente del nódulo (n = 3).
Las intervenciones quirúrgicas tiroideas pueden ser complejas, y aunque las complicaciones fueron poco frecuentes en el estudio, los pacientes fueron tratados por cirujanos experimentados en tiroides con alto volumen de pacientes, mientras que las intervenciones en contextos de atención a un menor volumen de pacientes pueden tener más riesgos.
Puesto que el cáncer de tiroides, en general, tiene bajo riesgo y una progresión lenta, la longevidad de los pacientes en una población mayor debería ser una consideración clave, dijeron los autores.
«En pacientes más jóvenes, la intervención suele estar justificada porque hipotéticamente se evita la progresión futura del cáncer o las metástasis, sobre todo cuando el riesgo quirúrgico es bajo», explicaron.
«Sin embargo, los pacientes mayores tienen menos años de vida por delante y a menudo padecen enfermedades concomitantes que incrementan los riesgos quirúrgicos».
Los resultados son importantes dada la inquietud de que los procedimientos quirúrgicos diagnósticos en nódulos tiroideos a menudo resultan ser innecesarios, según la opinión de la Dra. M. Regina Castro, endocrinóloga de la Mayo Clinic, en Rochester, Estados Unidos.
«Todavía se realizan intervenciones quirúrgicas con mucha frecuencia en pacientes de edad avanzada por nódulos tiroideos indeterminados, a menudo con escaso beneficio para el paciente», explicó la Dra. Castro, quien no intervino en el estudio.
«Sabemos que en más de la mitad de estos pacientes —probablemente más cerca de 3 de cada 4— el resultado histopatológico final muestra nódulos benignos. Aun los que resultan con cáncer por lo general evolucionan bien», dijo.
«Este es el primer estudio, a mi entender, en abordar los posibles beneficios y riesgos de evaluar nódulos tiroideos y el manejo subsiguiente, en pacientes mayores de 70 años», añadió.
Los hallazgos «se suman a la noción de «evitar daño», sobre todo cuando el riesgo de la intervención puede ser mayor que cualquier beneficio potencial».
Los resultados respaldan la guía de la American Thyroid Association y llenan una brecha en el conocimiento
Los resultados respaldan las recomendaciones de la American Thyroid Association (ATA), que señalan que una estrategia conservadora puede ser aceptable en pacientes mayores dada la probabilidad de cáncer tiroideo benigno o relativamente indolente.[2]
El Dr. Angell subrayó que, aunque los nódulos indeterminados siguen siendo más complejos de manejar, los cánceres de tiroides en el estudio eran predominantemente de bajo riesgo.
«No se observaron muertes por cáncer de tiroides en pacientes con nódulos indeterminados independientemente de la cirugía. Consideramos que los datos informan a los médicos sobre el manejo individualizado de sus pacientes», dijo.
La Dra. Castro añadió que el estudio ayuda a llenar una brecha importante en la comprensión del manejo de los nódulos en pacientes mayores.
E hizo eco de la afirmación de los autores de que el mayor riesgo de complicaciones en contextos de volúmenes de cirugía más bajos puede sumarse a los riesgos existentes de las intervenciones quirúrgicas en pacientes mayores.
«Aunque las complicaciones graves son infrecuentes cuando se lleva a cabo el tratamiento quirúrgico en grandes centros de referencia de tercer nivel, el riesgo es mucho más alto cuando tales procedimientos quirúrgicos no son realizados por cirujanos con mucha experiencia, y algunos datos indican que la mayor parte de las tiroidectomías en el ámbito privado en Estados Unidos son realizadas por cirujanos con menor volumen de pacientes».
«Además, cuando los pacientes ya tienen otros trastornos concomitantes, como enfermedad coronaria o trastornos como otros cánceres que finalmente reducirán su esperanza de vida, los riesgos de tal cirugía claramente superarían cualquier beneficio potencial».
«Me parece que es muy necesario un enfoque más individualizado en estos pacientes», concluyó.
Fuente: espanol.medscape.com
Referencias:
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Wang Z, Vyas CM, Van Benschoten O, Nehs MA, y cols. Quantitative Analysis of the Benefits and Risk of Thyroid Nodule Evaluation in Patients ≥70 Years Old. Thyroid. Abr 2018;28(4):465-471. doi: 10.1089/thy.2017.0655. PMID: 29608439. Resumen
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Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, y cols. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. Ene 2016;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020. PMID: 26462967. Guías
