La administración nocturna del tratamiento antihipertensivo favorece el cambio de patrón de MAPA | Por: @rigotordoc
Un estudio publicado por Sady Benzaquén M. y colaboradores del Servicio de Medicina Interna, Hospital Dr. Carlos Arvelo, Caracas, Venezuela, en la revista Medicina Interna, Volumen 29 (3) 2013 demostró una relación estadísticamente significativa entre la administración nocturna del tratamiento antihipertensivo y la caída nocturna de la presión arterial sistólica, condicionando así el cambio del patrón non-dipper a dipper.
La hipertensión arterial (HTA) es considerada una patología de etiología multifactorial en la que intervienen múltiples variables dependientes e independientes inherentes al individuo, su estilo de vida y su carga genética. Afecta aproximadamente a 50 millones de personas en los Estados Unidos y 1 billón en todo el mundo.
Según el estudio CARMELA, Venezuela se ubicó en el segundo puesto en relación a la prevalencia de HTA en la población, siendo Barquisimeto la ciudad modelo que intervino en dicho estudio; así mismo, la mortalidad por causas cardiovasculares para el año 2006 fue del 34,2% con una prevalencia aproximada de HTA del 80% que incluye todos los factores de riesgo evidenciados en el estudio CARMELA.
Datos del Estudio Framingham sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90% de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA. Para individuos entre 40 y 70 años, cada incremento de 20 mmHg en la presión arterial sistólica (PAS) o 10 mmHg en la presión arterial diastólica (PAD), duplica el riesgo de sufrir EVC en todo el rango de PA desde 115/75 hasta 185/115 mmHg.
La terapia antihipertensiva se ha asociado con reducciones en la incidencia de ictus de 35-40%, de infarto de miocardio de 20-25% e insuficiencia cardíaca en más del 50%, y se estima que en aquellos pacientes con HTA en estadio 1 y factores de riesgo adicionales, que consigan una reducción sostenida de 12 mmHg durante 10 años, se evitará una muerte por cada 11 pacientes tratados. En presencia de EVC o daño en órganos diana, se requieren sólo 9 pacientes a tratar para evitar una muerte.
Desde hace ya más de 30 años, el uso de dispositivos para el registro y monitoreo ambulatorio y no invasivo de la presión arterial (MAPA) ha permitido identificar los cambios circadianos de la PA los cuales, en sujetos sanos; esencialmente constan de múltiples variaciones diurnas acordes a las actividades desempeñadas por cada individuo, seguidas de un descenso de la PA cuantificado entre el 10% y el 20% de la PAS y PAD diurnas y posteriormente, un pico matutino en relación al cambio de estado sueño-vigilia. La caída normal de la PA durante el sueño recibe el nombre de patrón “dipper”.
Los estados patológicos del ritmo circadiano de la PA se encuentran asociados a los trastornos en la caída de la misma durante el sueño, encontrando los términos “non-dipper” cuando la caída es > 0% y < 10%, “over-dipper” cuando la caída es > 20% y “riser” cuando en lugar de ocurrir una caída en la presión arterial ocurre un incremento de la misma durante el sueño.
El patrón non-dipper se ha mostrado vinculado a hipertensión arterial secundaria y a un aumento significativo del riesgo cardiovascular en los pacientes afectados independientemente de los factores de riesgo presentes. Estos diferentes patrones tensionales circadianos sólo es posible evidenciarlos con el uso del MAPA; ni con la automedición de la presión arterial ni con la medición aislada en la consulta es posible obtener esta valiosa información clínica.
El endotelio es un tejido funcionalmente complejo cuyo factor relajador predominante es el óxido nítrico (NO) y en muchos casos, al momento del diagnóstico de HTA ya están presentes daños a órgano blanco que tiene como denominador común la disfunción endotelial. Estudios recientes han demostrado que existe evidencia de disfunción endotelial mucho antes de detectar elevaciones de las cifras tensionales.
Actualmente se define disfunción endotelial como la imposibilidad del vaso sanguíneo de aumentar su diámetro en respuesta a un estímulo conocido como consecuencia de una insuficiente generación de agentes vasodilatadores en el endotelio. El endotelio disfuncional promueve la agregación plaquetaria a través de una menor disponibilidad de NO y favorece la trombosis a través de la alteración de la relación entre activador del plasminógeno versus su inhibidor endógeno.
En las últimas dos décadas se han demostrado cómo factores de riesgo coronarios clásicos (dislipidemia, hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes, etc.), así como otros factores de riesgo emergentes asociados a aterogénesis (homocisteína, radicales libres de O2, infecciones crónicas, mecanismos inflamatorios y déficit estrogénico), son capaces de activar y/o lesionar las células endoteliales alterando sus funciones.
Diversos estudios clínicos han probado que la disfunción endotelial secundaria a la presencia de factores de riesgo cardiovascular, ocurre en la microcirculación y en la circulación periférica. La modificación de los factores de riesgo coronario y la administración de algunos fármacos resultan en mejoría de la disfunción endotelial, la cual puede llegar a normalizarse aún en fases avanzadas de aterosclerosis aumentando la biodisponibilidad del NO, ya sea por aumento de su producción, por disminución de la formación de superóxido o por una combinación de ambos.
El control adecuado de la disfunción endotelial evidenciada en pacientes hipertensos con o sin comorbilidades conlleva a una reducción comprobada del riesgo cardiovascular, cerebrovascular y renal a largo plazo. Conocer si la hora de administración de drogas antihipertensivas, independientemente de su mecanismo de acción, influencia significativamente en el control de dichas variables, representa una herramienta valiosa para la individualización de estrategias terapéuticas, en especial en aquellos pacientes con patrón de hipertensión arterial nondipper, quienes en múltiples estudios han demostrado tener un aumento significativo del riesgo cardiovascular con respecto a grupos controles.
En el estudio MAPEC (Monitoreo Ambulatorio de presión arterial en la Predicción de Eventos cardiovasculares y efecto de la Cronoterapia), Hermida (Chronobiol Int. 2007) demostró la estrecha relación existente entre la HTA y el incremento del riesgo cardiovascular, particularmente en aquellos pacientes que presentaron un patrón non-dipper durante el MAPA de 24 o 48 horas; así mismo, la detección de pacientes con patrón non-dipper puede incluso alcanzar el 60% al comparar el MAPA con mediciones clínicas de PA aisladas en el consultorio médico como método diagnóstico según datos de Gorostidi M. et al (J Hypertens. 2007).
En un estudio publicado en 2011, Hermida et al.( J Am Coll Cardiol, 2011) demostraron una reducción significativa del 17% en el riesgo cardiovascular a largo plazo por cada 5 mmHg de descenso en la PAS durante el sueño después de la administración de antihipertensivos en la noche e independientemente de cualquier otro cambio durante el MAPA y del tratamiento antihipertensivo utilizado (p < 0,001), concluyendo que la PAS durante el sueño representa el mayor predictor de morbilidad y mortalidad cardiovascular; sin embargo, en dicho estudio no fue evaluado el efecto sobre factores específicos de riesgo cardiovascular como lo es la disfunción endotelial.
En 2011, Zeng et al. (Hypertens Res. 2011) evidenciaron un mayor descenso del pico de presión sistólica matutina y mayor descenso de la presión sistólica media nocturna, así como también mayor conversión de patrón non-dipper a patrón dipper en un grupo de pacientes que recibió tratamiento en la noche con amlodipina e hidroclorotiazida (5mg/25mg) a dosis fijas.
Desde 2005 y hasta 2010, Hermida et al. demostraron en múltiples estudios independientes, un mayor descenso y control de la PA con el uso de valsartán/amlodipina, spirapril, ramipril, olmesartán, torasemida, nifedipina, telmisartán y aspirina administrados durante la noche con la disminución respectiva del riesgo cardiovascular en las muestras estudiadas.
En Venezuela son escasos los estudios publicados sobre la relación entre el horario de tratamiento en hipertensión arterial y el riesgo cardiovascular, así como aquellos dedicados al estudio de disfunción endotelial y la microalbuminuria.
El presente estudio de Sady Benzaquén M. y colaboradores se trató de un estudio abierto, prospectivo y longitudinal de tipo descriptivo. Se consideró población todo aquel paciente hipertenso mayor de 18 años en quien se identificó un patrón de hipertensión non-dipper por medio de MAPA, con hipertensión en tratamiento antihipertensivo sin importar el tipo y número de fármacos utilizados en la consulta de la Unidad Cardiometabólica del Departamento de Medicina Interna del Hospital Dr. Carlos Arvelo, durante el segundo cuatrimestre (mayo – agosto) del año 2012.
Se excluyeron del estudio todos aquellos pacientes con hipertensión arterial secundaria de cualquier causa, pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y 2, pacientes con enfermedad renal crónica estadío III a V y aquellos pacientes hipertensos que se encontraran recibiendo tratamiento nocturno.
Se realizaron un total de 99 estudios de MAPA, de los cuales cuarenta y cuatro (44) fueron de pacientes que presentaron patrón dipper, over-dipper y/o riser, quedando un total de cincuenta y cinco (55) pacientes con patrón non-dipper potencialmente elegibles para participar en el estudio; de ellos, fueron excluidos veinticuatro (24) pacientes que cumplieron con criterios de exclusión (05 embarazadas, 12 recibiendo tratamiento nocturno y 7 diabéticos tipo 2); posteriormente, dos (2) se negaron a participar, quedando una selección final de veintinueve (29) pacientes participantes en el estudio.
De la muestra inicial de 29 pacientes, tres (3) pertenecientes al grupo diurno abandonaron el mismo, considerando una muestra final para el análisis estadístico de 26 pacientes, con trece (13) en cada grupo asignados al azar. El primero recibiría el tratamiento antihipertensivo diurno mientras que el segundo lo haría en horario nocturno, por un período de 8 semanas durante las cuales, se instruyó a los participantes a acudir a consulta cada quince (15) días para control de cifras tensionales, evaluación médica control y ajuste del tratamiento antihipertensivo en caso de ser requerido, para alcanzar cifras tensionales <140/90mmHg.
Una vez cumplidas las 8 semanas correspondientes al estudio, los pacientes fueron citados para realizarse el estudio control de MAPA de acuerdo a los mismos lineamientos utilizados para las mediciones basales, posterior a lo cual se procedió a tabular la información obtenida de las pruebas basales y finales para su análisis estadístico.
Drogas antihipertensivas: Para efectos del tratamiento antihipertensivo utilizado, se agruparon dos categorías (una y dos o más drogas antihipertensivas) en función del número de drogas utilizadas y no del tipo o clase de antihipertensivo.
MAPA: De acuerdo a la II Norma Venezolana para el monitoreo ambulatorio de presión arterial, se agruparon y expresaron los valores de caída sistólica y diastólica en Dipper (≥ 10%) y Non-Dipper (≤ 10%); la frecuencia cardíaca fue tabulada como Normal (≥ 10%) o Alterada (≤ 10%); la amplitud o presión de pulso como Adecuada (≤ 53mmHg) o Alterada (>53mmHg); la carga del estudio fue clasificada en Baja (<20%), Intermedia (20 –40%) y Alta (>40%); y la variabilidad fue clasificada en función de la presión sistólica en 24h en Adecuada (≤ 15mmHg) y Alterada (> 15mmHg).
La comparación longitudinal de cada grupo antes y después de 8 semanas de intervención, revela el aumento de 700% en la cantidad de pacientes con patrón dipper en el grupo nocturno como el único cambio resaltante y estadísticamente significativo entre las variables estudiadas (p= 0,016), mientras que el aumento de sólo el 100% observado en el grupo diurno, no cuenta como significativo (p= 1,000).
Las características finales entre los grupos estudiados revelan que la caída sistólica fue la única variable que presentó cambios estadísticamente significativos hacia la mejoría en el grupo nocturno, dados por una mayor caída sistólica en este grupo que a su vez, condicionó el cambio de patrón non-dipper a dipper en 7 pacientes del mismo, representando esto un aumento del 700% en la población dipper de dicho grupo (p= 0,011).
La comparación longitudinal del grupo diurno mostró un aumento del 100% en la proporción de pacientes con cambio de patrón non-dipper a dipper por mejoría de la CAÍDA SISTÓLICA, cifra que contrasta drásticamente contra el 700% observado para el grupo nocturno, diferencia ésta estadísticamente significativa (p= 0,016). Este hallazgo sugiere un efecto francamente beneficioso al indicar tratamiento antihipertensivo nocturno a pacientes con patrón non-dipper sistólico, logrando una muy buena tasa de reversión de patrón non-dipper a dipper, lo cual concuerda con lo reportado por Zeng et al.
De acuerdo a lo anterior, el tratamiento antihipertensivo administrado en horario nocturno reduce la caída de presión sistólica y debe constituir una piedra angular en la reducción del riesgo cardiovascular a largo plazo.
Después de 8 semanas de intervención se observó una tendencia a la mejoría en la caída de la presión DIASTÓLICA en ambos grupos, con un cambio de patrón non-dipper a dipper similar del 66,67% en el grupo diurno y 60% en el grupo nocturno; sin embargo, esta diferencia no mostró ser estadísticamente significativa (p= 0,500 y p=0,250 respectivamente).
Al final del estudio se apreció mayor porcentaje de pacientes con patrón dipper en el grupo nocturno (61,5% vs 38,4%), sin embargo, esta diferencia no logró ser estadísticamente significativas (p= 0,239), por lo cual no se puede afirmar que la misma no fue debida al azar.
NO hubo diferencias significativas en cuanto a la caída de la frecuencia cardíaca en la comparación inicial (p= 0,645), longitudinal (p= 1,000 para ambos grupos) y final (p= 0,378); esto sugiere que el horario de administración del tratamiento antihipertensivo probablemente NO tenga efecto alguno sobre esta variable.
Por su parte, la CARGA DE PRESIÓN ARTERIAL NO demostró diferencias significativas entre ambas muestras al inicio del estudio (p= 1,000). Al comparar ambos grupos antes y después de las 8 semanas de intervención podemos apreciar que en el grupo diurno hubo una tendencia a la mejoría dada por el aumento del 33,33% de los pacientes con baja carga y del 50% con carga intermedia, todo esto traducido en el descenso del 33,33% del total de pacientes con carga alta.
Con respecto al grupo nocturno, el cambio no fue tan alentador, observándose una tendencia al aumento de los pacientes con carga intermedia del 200%, pero en este caso, a expensas del descenso proporcional en los pacientes con carga baja, mientras que aquellos con carga alta no se vieron afectados del todo.
A pesar de los cambios observados, no es posible atribuir ninguno de ellos a la intervención terapéutica aplicada puesto que las diferencias observadas no resultaron estadísticamente significativas después de aplicar la prueba de McNemar para proporciones pareadas (p= 0,392 para ambos grupos). La comparación al final del estudio tampoco arrojó valores estadísticamente significativos en relación al horario de administración del tratamiento antihipertensivo y su efecto sobre la carga de presión sistólica estimada por MAPA (p= 0,868). La variabilidad ni la presión de pulso no mostraron diferencias significativas entre los grupos al inicio del estudio (p =0,107) y (p = 0,970) respectivamente.
El presente estudio NO demostró una relación estadísticamente significativa entre el horario de administración del tratamiento antihipertensivo y los valores de microalbuminuria ni tampoco sobre la respuesta vasodilatadora mediada por flujo en pacientes hipertensos con patrón non-dipper.
Referencia: MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 29 (3) – 2013
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
