¿Cuál de las 3 directrices para hipertensión del 2013 es la más apropiada? | Por: @rigotordoc
¿Son obligantes las pautas de las sociedades científicas o simplemente informan acerca de algo? ¿Deben basarse en la evidencia más rigurosa de trabajos clínicos aleatorios (TCA) o dejar un amplio margen para la opinión de expertos? ¿Cuál de las 3 distintas directrices aparecidas el año 2013 acerca del manejo de la hipertensión arterial, debemos tomar como la más apropiada y seguir sus recomendaciones?
Esas fueron las preguntas clave que se plantearon durante una sesión especial en HIPERTENSIÓN 2014, la conferencia conjunta de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Internacional de Hipertensión (ISH), dedicada a las directrices 2013 de la ESH / Sociedad Europea de Cardiología (ESC), las del JNC 8/JAMA, y las de la Sociedad Americana de Hipertensión (ASH) / ISH.
Aunque el debate fue anunciado, los tres ponentes que representan a los diferentes documentos admitieron que estaban en su mayoría de acuerdo en los puntos principales.
El Dr. Giuseppe Mancia (Universidad de Milano-Bicocca, Milán, Italia), el Dr. John B Kostis (Rutgers Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, Nueva Jersey), y el Dr. Ernesto Schiffrin (Jewish General Hospital, Montreal, QC) acordaron que una minoría de las recomendaciones que figuran en los documentos está en realidad basada en el más alto nivel de evidencia.
El Dr. Mancia, encargado de presentar y defender las directrices ESH/ESC, señaló que, en el JNC8, un 60% de las recomendaciones se basaron en opiniones de expertos, mientras que sólo el 10% se basa en la evidencia de ensayos clínicos. Según él, por la misma razón, en las directrices ESH/ESC, sólo una cuarta parte de las recomendaciones se les dio una clasificación de 1A-el más alto nivel de evidencia.
Según el Dr. Mancia, dijo bromeando que tal vez deberíamos llamarlos directrices no basadas en la evidencia, sino en la eminencia. Mancia también desmeritó la dependencia del JNC 8 en TCA (Trabajos clínicos aleatorios, con exclusión de otras investigaciones), así como la omisión de TCA de alta calidad en la que la presión arterial no fue un punto final del estudio específico.
Según él, la evidencia acerca de algunas recomendaciones importantes de tratamiento no puede ser recuperada sólo a través de TCA. Un ejemplo extremo de esto es el hecho de que todas las directrices recomiendan el tratamiento de por vida con fármacos antihipertensivos, aunque los TCA suelen durar sólo entre tres a cinco años. En tono de burla, el Dr. Mancia comentó que para ser coherente con su decisión de utilizar sólo los TCA como prueba, el JNC 8 debería recomendar que los medicamentos antihipertensivos sean detenidos a los cinco años.
Según la opinión del Dr. Kostis, basar las directrices de un pequeño número de TCA solo introduce errores de omisión, junto con una serie de otros problemas. No tratar porque no hay evidencia es simplemente no ético, concluyó.
El Dr. Kostis además señaló, que cualquier disputa acerca de recomendaciones específicas sólo va a distraer de la tarea de trabajar juntos para conseguir el control de elevados niveles de presión arterial.
El Dr. Schiffrin, se centró en las directrices ASH / ISH y resumió algunas de las principales diferencias, siendo la más controvertida en las pautas del JNC 8, desde su punto de vista, el punto de corte de 60 años de edad, en lugar de 80 años, en la que una mayor meta de presión arterial sistólica (150 mm de Hg) podría ser utilizado. Las directrices también difieren en las recomendaciones para cuándo utilizar o iniciar diferentes clases de fármacos y si esto se debe adaptarse a los grupos.
Según el Dr. Schiffrin, en su mayor parte, no hay tan grandes diferencias entre las directrices y en su opinión, es bueno, ya que ha generado controversia, y eso ha hecho que la gente más consciente de la necesidad de controlar la PA y más consciente de la evidencia y de la falta de evidencia.
Las directrices de la ESH están contenidas en 74 páginas y hacen una serie de recomendaciones que no están disponibles para los profesionales de la salud en países de bajos y medianos ingresos.
Las directrices globales estandarizadas pueden salvar muchas vidas y evitar golpes devastadores y ataques al corazón. Por lo tanto, tenemos que concentrarnos no en las pequeñas diferencias entre diferentes pautas y de si hay o no perfecta evidencia, sino más bien en la forma de aplicar las recomendaciones de una manera fácil de seguir, que nos permitirá mejorar la presión arterial en todo el mundo.
El Dr. Mancia cree que las directrices deben tener un valor educativo, de lo contrario, si solo le proporcionamos declaraciones simples sin explicar por qué, esto inevitablemente significa la creación de directrices prescriptivas y coercitivas, en lugar de recomendaciones. Según él, deben tener valor educacional, que significa tratar de explicar el motivo de todas las recomendaciones, y eso significa que la búsqueda de un compromiso entre la educación y la simplicidad.
De toda esta diversidad de pautas y lineamientos, debe prevalecer el juicio clínico del médico tratante, que debe tomar en cuenta las condiciones particulares de cada paciente para escoger la mejor opción terapéutica; lo lamentable es que en Venezuela, por la crisis económica que estamos viviendo actualmente, es cada vez más importante en la escogencia del tratamiento la disponibilidad del mismo en el mercado farmacéutico.
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
