Buscando un consenso en las pautas para el manejo del colesterol |Por: @rigotordoc
El pasado noviembre de 2013, el Colegio Americano de Cardiología (ACC, por sus siglas en inglés) y la Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés) publicaron las nuevas directrices clínicas para el manejo del colesterol elevado, las cuales eran un punto de partida desde el antiguo ATP III NCEP (National Cholesterol Adult Treatment Panel III Panel Educación) y ocho meses después, todavía existe confusión entre los profesionales de la salud.
Junto con el cambio en las directrices, entre las cuales lo más sorprendente fue que se abandonaron los objetivos de colesterol LDL, en favor de la identificación de cuatro grupos específicos de pacientes, que se benefician con tratamiento con estatinas a moderadas o altas dosis, el panorama del colesterol se complica porque otras guías clínicas, incluyendo la de Europa y Canadá, también ofrecen recomendaciones acerca del tratamiento de los pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD).
Dada la confusión y controversia, la Dra. Pamela Morris (Universidad de Medicina de Carolina del Sur, Charleston) y colaboradores publicaron una revisión del estado del arte de las guías de práctica clínica para el manejo de riesgos relacionados con LDL colesterol el 15 de julio 2014 en la revista de la American College of Cardiology.
En él, se resumen las directrices clínicas actuales de la ACC/AHA, la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de Aterosclerosis (ESC/EAS), la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS), y la Sociedad Internacional de Aterosclerosis (IAS), así como las directrices clínicas para el manejo de los lípidos en las mujeres, los niños, los adolescentes y las personas con diabetes o enfermedad renal crónica (ERC). De este modo, tratan de ofrecer una imagen clara de las diferencias y similitudes de las directrices.
Según la Dra. Morris, toda esta serie de pautas divergentes, puede ser muy confuso para los profesionales de la salud. «Cuando tengo un paciente en mi oficina, y es una mujer hispana que podría tener insuficiencia renal, ¿qué debo hacer? ¿Sigo las indicaciones de la AHA para la mujer, las directrices de ERC, o me debo guiar por las directrices del ACC/AHA? Existe cierta confusión en cuanto a la gran cantidad de guías disponibles, y esta confusión puede dar lugar a una atención subóptima de los riesgos relacionados con el colesterol LDL».
La Dra. Morris dice que cuando ella ha hablado con otros médicos sobre las viejas y las nuevas guías de práctica clínica, la gran cantidad de recomendaciones lleva a muchos de ellos a permanecer con las viejas pautas.
Están haciendo exactamente lo mismo que siempre han estado haciendo, así que con suerte, un artículo como este les ayudará a entender las pautas anteriores y por qué se formularon las nuevas directrices, así como también que hay algunas similitudes de las viejas con las nuevas directrices y algunas diferencias. De esta forma, puede ayudar a comenzar a poner en práctica las nuevas recomendaciones en su práctica.
Directrices de la ACC / AHA publicadas en noviembre del 2013.
Dichas pautas recomiendan tratar a cuatro grandes grupos de pacientes de prevención primaria y secundaria con estatinas, utilizando una aplicación para el cálculo del riesgo cardiovascular. Estos cuatro grupos fueron seleccionados en base a ensayos clínicos aleatorizados y controlados que demostraron que el beneficio del tratamiento superado el riesgo de eventos adversos. Los cuatro grupos incluyen:
- Individuos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica.
- Individuos con niveles de colesterol LDL≥190 mg / dL, tales como aquellos con hipercolesterolemia familiar.
- Individuos con diabetes de entre 40 a 75 años de edad con niveles de colesterol LDL entre 70 y 189 mg / dl y sin evidencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
- Individuos sin evidencia de enfermedad cardiovascular o diabetes, pero que tienen niveles de colesterol LDL entre 70 y 189 mg / dL y un riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica ≥ 7,5%.
Las directrices también recomiendan terapia con estatinas a moderada o altas dosis, dependiendo del riesgo del paciente. Aquellos con ASCVD, por ejemplo, deben ser tratados con una estatina en dosis altas, como atorvastatina 80 mg o rosuvastatina 40 mg, para lograr una reducción del 50% en los niveles de colesterol LDL.
Si bien las nuevas guías de práctica ACC / AHA abandonan las metas específicas de tratamiento, el colesterol LDL (colesterol malo) sigue siendo el objetivo de la terapia, algo que tiene en común con el resto de las guías clínicas. La mayoría de las otras guías de práctica siguen tratando con objetivos específicos de colesterol LDL en función de riesgo del paciente y utilizando la terapia con estatinas a dosis bajas en ciertos pacientes (las directrices de los Estados Unidos recomiendan estatinas a dosis bajas sólo en aquellos con un alto riesgo de reacciones adversas relacionadas con estatinas).
El LDL-colesterol sigue siendo la lipoproteína de interés de las guías de la ACC / AHA 2.013. La gran diferencia es que ahora no hay metas terapéuticas. Y esto curiosamente es también una parte de las nuevas directrices de ERC, las nuevas guías KDIGO (KIDNEY DISEASE IMPROVING GLOBAL OUTCOMES) inician el tratamiento con estatinas a dosis fija y no hay una meta de LDL-colesterol.
Además de estar bajo fuego de los que creían que las nuevas directrices abrieron las compuertas a tratar más y más individuos con estatinas, especialmente aquellos sin ASCVD, las directrices de la ACC / AHA fueron atacadas duramente cuando dos investigadores independientes informaron que el algoritmo utilizado para evaluar el riesgo a 10 años de ASCVD sobreestimó el riesgo en un 75% a un 150% en tres cohortes. La nueva calculadora de evaluación de riesgo se basó en la puntuación de riesgo de Framingham (FRS) y fue desarrollada por un grupo de expertos de la ACC / AHA que fue autor de las directrices de 2013 para el manejo de riesgo del paciente.
A pesar de todo, este cambioes importante, ya que ahora tenemosuna herramienta deevaluación de riesgostotalmente nuevo; sin embargo, debe ser corregida para calcular los riesgos de manera correcta y habrá que esperar la nueva publicación corregida. La calculadora también tiene algunas limitacionesen términos de gruposétnicos y sólo se aplicaa los no-hispanos blancos yno hispanosafroamericanos.
En general, el uso de diferentes calculadoras de riesgo a través de las diferentes directrices tiene sentido, sin embargo, las mismas deben ser probadas y validadas en el grupo de pacientes a los que se están aplicando.
Otras formas de dislipidemia
Las antiguas directrices del ATP III abordaban cómo tratar a la mayoría de las formas de dislipemia, incluyendo pacientes que podían requerir de una estatina más otro agente reductor de LDL, como los inhibidores de la absorción del colesterol, secuestradores de ácidos biliares, aféresis de LDL, o nuevos fármacos.
Las guías del 2.013 de la ACC / AHA se simplificaron y se concentraron exclusivamente en el manejo del riesgo del riesgo de la ASCVD causado por el colesterol LDL. Esto, según los autores se debe a que es ahí donde los investigadores han acumulado la mayoría de las evidencias. Por ejemplo, hay evidencias muy limitadas que apoyen la elevación aislada del HDL o la disminución de los triglicéridos para la reducción de los resultados cardiovasculares.
Sin embargo, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y la Asociación Nacional de Lípidos (NLA) no respaldan las directrices de la ACC / AHA, y en su lugar, recomiendan a sus miembros que sigan sus propias directrices clínicas para el manejo del colesterol y el riesgo de la Enfermedad Cardiovascular.
Referencia: Morris PB, Ballantyne CM, Birtcher KK, et al. Review of clinical practice guidelines for the management of LDL-related risk. J Am Coll Cardiol 2014; 64:196-206.
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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