Casi un 26 % de las rupturas de aneurismas cerebrales se confunden con cefalea por migraña | Por: @rigotordoc
Según un estudio con más de 400 pacientes realizado por médicos del Hospital del Mar e investigadores del Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas (IMIM), que fue publicado el 10 de octubre de 2019 en la revista Stroke, uno de cada cuatro casos de hemorragia subaracnoidea, o aneurisma cerebral roto, se diagnostica mal.
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una enfermedad cerebrovascular con alta repercusión social porque puede afectar a personas de cualquier edad que tiene un desenlace con alta mortalidady gran probabilidad de dejar secuelas, en la cual la rapidez en el diagnóstico puede suponer la diferencia entre un buen y un mal pronóstico para el paciente.
Los pacientes con HSA presentan características clínicas diferentes, pero el dolor de cabeza intenso y repentino es universal y generalmente se describe como el peor dolor de cabeza que uno haya tenido en su vida, así como rigidez en la zona cervical del cuello. De hecho, este y la contractura cervical son los diagnósticos que más a menudo reciben los pacientes con un diagnóstico inicial incorrecto.
Sin embargo, los trastornos de dolor de cabeza de muchos tipos son un problema mundial que afecta a personas de todas las edades, razas y afecciones, y el dolor de cabeza se encuentra entre los trastornos más comunes del sistema nervioso que se observan en las salas de emergencia y los centros de salud (2% de todas las visitas).
Aunque la mayoría de los pacientes que llegan a las unidades de emergencia con dolor de cabeza tienen una patología benigna que no requerirá imágenes neurológicas, hasta el 3% de todos los dolores de cabeza pueden deberse a HSA.
Los resultados de la investigación
Se analizaron 401 pacientes con HSA. En todos los casos, excepto uno, se determinó el inicio del dolor de cabeza y el primer contacto con el médico. El diagnóstico erróneo se registró en 104/401 (25,9%) pacientes y se asoció con un mayor tiempo de ingreso hospitalario desde el inicio del dolor de cabeza (7,8 ± 11,5 días versus 0,6 ± 1,9 días; P <0,001).
Además, 67/104 (64.8%) de los diagnósticos erróneos se realizaron fuera del hospital, y 46/104 (44.2%) requirieron más de una consulta adicional para llegar a un diagnóstico correcto.
Los diagnósticos alternativos de dolor de cabeza en estos pacientes: (1) cervicogénico (n = 38, 36.5%), (2) cefalea tensional (n = 14, 13.5%), (3) migraña (n = 12, 11.5%), ( 4) secundario a emergencia hipertensiva (n = 12, 11.5%), (5) mareos (n = 8, 7.7%) y (6) otros (n = 20, 19.2%).
La mayoría de los errores diagnósticos iniciales se producen fuera del hospital (más del 60 %) y un 5 % de los pacientes llegan a consultar hasta en cinco ocasiones a un profesional médico antes de recibir el diagnóstico correcto. Hay que tener en cuenta que, en muchas ocasiones, la única manifestación inicial puede ser este dolor de cabeza de inicio brusco.
Dado que esta es una consulta médica muy frecuente y que la prevalencia de los aneurismas cerebrales es baja, identificar a los pacientes con riesgo no siempre es fácil. Además, implica derivarlos a un servicio de urgencias hospitalarias para la realización urgente de una tomografía computarizada o TC. El retraso medio en recibir tratamiento fue de hasta 7 días en los casos de diagnóstico inicial incorrecto, y menos de un día en los correctamente diagnosticados.
El primer firmante del estudio, Ángel Ois, médico adjunto del Servicio de Neurología e investigador del Grupo de investigación Neurovascular del IMIM, apunta que «mejorar el porcentaje de pacientes correctamente diagnosticados en la primera visita médica, mejoraría su pronóstico.
El diagnóstico erróneo en la hemorragia subaracnoidea es una oportunidad perdida para una buena evolución en aquellos enfermos con situación clínica menos grave. Incrementa el tiempo de admisión hospitalaria desde el inicio de los síntomas, con consecuencias, en determinadas ocasiones, dramáticas para el pronóstico».
Hay que tener en cuenta que, en el total de los pacientes analizados, menos de la mitad, 4 de cada 10, sufrieron secuelas por la enfermedad, mientras que en los que fueron mal diagnosticados inicialmente, esta cifra se elevó hasta al 60 per ciento.
El retraso en la identificación de la patología hace que los daños provocados por la rotura del aneurisma en el cerebro se agraven, provocando más secuelas, que pueden ser más graves o, incluso, la muerte. Ante estos datos, los autores del trabajo apuntan que hay que concienciar a la población y a los médicos y médicas ante esta patología. Tener en cuenta los síntomas y utilizar criterios diagnósticos para diferenciarlos de los habituales en otras enfermedades.
En este sentido, Jaume Roquer, jefe del Servicio de Neurología y del Grupo de investigación Neurovascular del IMIM y último firmante del estudio, asegura que «a pesar de que el dolor de cabeza es una queja muy común y, generalmente, no es un síntoma de un proceso grave, hay toda una serie de signos de alarma que tienen que hacer pensar en la posibilidad que el dolor de cabeza sea causado por una hemorragia subaracnoidea: un dolor explosivo de inicio muy agudo, habitualmente definido por el paciente como el ‘peor dolor de cabeza sufrido en su vida’. En estos casos la realización de una TC urgente es imprescindible».
El retraso en la identificación de la patología hace que los daños provocados por la rotura del aneurisma en el cerebro se agraven, provocando más secuelas
Se trata del cuarto trastorno vascular cerebral más frecuente y, a diferencia de otros, puede ocurrir a cualquier edad, incluso en niños. Tiene una incidencia estimada de 9-10 casos por cada 100.000 habitantes/año, y en Cataluña se estiman entre 700 y 750 casos anuales, a pesar de que no hay registros oficiales. Tiene un elevado riesgo de secuelas graves o muerte. Se trata de una hemorragia en el cerebro provocada por la rotura de un aneurisma vascular, que se trata por medio de una arteriografía (cateterismo) o de neurocirugía para resolver la hemorragia y evitar un resangrado.
Los pacientes pueden presentar diversos síntomas, pero el más común es un dolor de cabeza súbito y muy fuerte. De todos los pacientes con cefalea y criterios de alarma, se estima que solo un 3 % serán debidos a una hemorragia subaracnoidea, por lo que hay que tener un elevado nivel de sospecha para diagnosticarla. Elisa Cuadrado, neuróloga responsable de la Unidad de cefaleas del Hospital del Mar, lo confirma.
Lo que hemos visto en nuestro estudio es que muchos pacientes con hemorragia subaracnoidea, cuando consultan al médico, tienen un dolor de cabeza que no es muy intenso, porque han mejorado con la medicación tomada inicialmente. Esto hace que no se sospeche de una causa grave y que no se les hagan las pruebas diagnósticas urgentes. Es necesario tener en cuenta otras características del dolor de cabeza muy sugestivas de hemorragia, como es la forma de inicio, el hecho que pueda verse acompañada de un dolor en la nuca intenso, y la falta de episodios previos similares, más que en la intensidad del dolor».
Estos resultados sugieren la necesidad de mejorar la estrategia de diagnóstico en pacientes con HSA, especialmente en aquellos que solo informan dolor de cabeza. Estudios anteriores han probado protocolos diseñados para identificar pacientes con cefalea HSA con una alta sensibilidad pero baja especificidad.
Sin embargo, debido principalmente a la incapacidad de apreciar el espectro de la presentación clínica de la cefalea en HSA, estos protocolos solo se aplican en un bajo porcentaje de pacientes con cefalea espontánea.
Aunque el sello más típico de la cefalea relacionada con la HSA se describe como la peor cefalea de su vida, varios estudios han informado datos clínicos adicionales que muestran que la cefalea relacionada con la HSA puede ser moderada, aparecer durante actividades no intensas y aliviarse con analgésicos.
La hemorragia subaracnoidea es una enfermedad de muy alta complejidad y solo algunos centros sanitarios están preparados para tratarla. Por este motivo, en Cataluña existe un sistema de guardia, por el cual siempre hay un centro especializado en su tratamiento preparado para recibir a los pacientes afectados.
Referencias:
- Angel Ois, Elio Vivas, Georgina Figueras-Aguirre, et al. Misdiagnosis Worsens Prognosis in Subarachnoid Hemorrhage With Good Hunt and Hess Score. 10 Oct 2019. Stroke. 2019;50:3072–3076. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.119.025520
- abc.es
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
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