Nuevas pautas para el manejo del colesterol 2018 presentadas en la reunión del AHA y el ACC | Por: @rigotordoc
Las nuevas pautas para el manejo del colesterol se presentaron hoy 10 de noviembre de 2018 en las Sesiones Científicas de la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA por sus siglas en inglés) en Chicago. Las directrices se publicaron simultáneamente en la revista American Heart Association, Circulation y en el Journal of the American College of Cardiology.
Las evaluaciones de riesgo más personalizadas y las nuevas opciones de medicamentos para reducir el colesterol para las personas con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) se encuentran entre las recomendaciones clave en las nuevas pautas de colesterol de 2018 de la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC).
El Dr. Ivor Benjamin, M.D., FAHA, presidente de la American Heart Association expresó que “las pautas actualizadas refuerzan la importancia de una vida saludable, la modificación del estilo de vida y la prevención. Se basan en el gran cambio que hicimos en nuestras recomendaciones de colesterol de 2013 para enfocarse en identificar y abordar los riesgos de por vida de enfermedades cardiovasculares. Tener colesterol alto a cualquier edad aumenta ese riesgo significativamente. Por eso es tan importante que, incluso a una edad temprana, las personas sigan un estilo de vida saludable y comprendan y mantengan niveles saludables de colesterol».
Casi uno de cada tres adultos estadounidenses tiene niveles altos de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), considerado el colesterol «malo», porque contribuye a la acumulación de placa grasa y al estrechamiento de las arterias.
Alrededor de 94.6 millones, el 39.7% de los adultos estadounidenses tienen un colesterol total de 200 mg / dL o más, mientras que las investigaciones demuestran que las personas con niveles de LDL-C de 100 mg / dL o menores tienden a tener tasas más bajas de enfermedad cardíaca e ictus (anteriormente llamado accidente cerebrovascular), apoyando una filosofía de «más bajo es mejor».
«El tratamiento para el colesterol alto no es igual para todos, y esta guía establece firmemente la importancia de la atención personalizada», dijo Michael Valentine, M.D., FACC, presidente del American College of Cardiology. «En los últimos cinco años, hemos aprendido aún más sobre las nuevas opciones de tratamiento y qué pacientes pueden beneficiarse de ellas. Al proporcionar una hoja de ruta de tratamiento para los clínicos, les estamos brindando las herramientas para ayudar a sus pacientes a comprender y gestionar sus riesgos y vivir vidas más largas y sanas».
En las nuevas pautas publicadas se hace énfasis en la forma de extraer la sangre para determinar los niveles de LDL-C y No–HDL-C, pudiendo hacerse en ayunas o SIN ayunas:
- En adultos de 20 años de edad o más que no están en terapia hipolipemiante, la medición de un perfil de lípidos en plasma en ayunas o sin ayuno es efectiva para estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD por sus siglas en inglés) y para documentar el nivel básico de LDL-C (S2.1-1– S2.1-6).
- En adultos de 20 años de edad o más y en quienes un perfil lipídico sin ayuno inicial revela un nivel de triglicéridos de 400 mg / dL (≥4.5 mmol / L) o superior, se debe repetir el perfil lipídico en el estado de ayuno para la evaluación de los niveles de triglicéridos en ayunas y la línea de base LDL-C (S2.1-1 – S2.1-4).
- Para los pacientes con un nivel de LDL-C inferior a 70 mg / dL (<1.8 mmol / L), la medición de la estimación directa de LDL-C o LDL-C modificada es razonable para mejorar la precisión sobre la fórmula de Friedewald (S2.1- 7 – S2.1-9).
- En adultos mayores de 20 años y sin antecedentes personales de ASCVD pero con antecedentes familiares de ASCVD prematuro o hiperlipidemia genética, la medición de un perfil de lípidos en plasma en ayunas es razonable como parte de una evaluación inicial para ayudar a Comprensión e identificación de trastornos lipídicos familiares.
Un informe especial publicado simultáneamente como complemento de las pautas de colesterol brinda una perspectiva más detallada sobre el uso de la evaluación cuantitativa de riesgos en la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares. La calculadora de riesgos introducida en las directrices de 2013 sigue siendo una herramienta esencial para ayudar a los proveedores de atención médica a identificar el riesgo de ECV de 10 años de un paciente.
Debido a que la calculadora utiliza fórmulas basadas en la población, las pautas ahora instan a los médicos a hablar con los pacientes acerca de los «factores que aumentan el riesgo» que pueden brindar una perspectiva más personalizada del riesgo de una persona, además de los factores de riesgo tradicionales, como fumar, la presión arterial alta y un alto nivel de azúcar en la sangre para abordar el riesgo subestimado o sobreestimado en algunas personas.
Los factores que aumentan el riesgo incluyen la historia familiar y el origen étnico, así como ciertas afecciones de salud como el síndrome metabólico, la enfermedad renal crónica, las afecciones inflamatorias crónicas, la menopausia prematura o la preeclampsia y los biomarcadores de lípidos altos. Esta información adicional puede marcar la diferencia en el tipo de plan de tratamiento que necesita cada paciente.
En la prevención primaria y secundaria, cuando el colesterol alto no se puede controlar con dieta o ejercicio, la primera línea de tratamiento suelen ser las estatinas, generalmente disponibles en formas genéricas y durante mucho tiempo se ha comprobado que disminuyen de manera segura y efectiva los niveles de LDL-C y el riesgo de ECV.
Entre las drogas hipolipemiantes, las estatinas son la piedra angular de la terapia, además de las intervenciones de estilo de vida saludable. Otros medicamentos que disminuyen la LDL incluyen ezetimiba, secuestrantes de ácidos biliares e inhibidores de PCSK9. Los medicamentos que reducen los triglicéridos son los fibratos y la niacina; tienen una acción leve para disminuir las LDL, pero los ensayos controlados aleatorios no apoyan su uso como fármacos complementarios a la terapia con estatinas.
La intensidad de la terapia con estatinas se divide en 3 categorías: intensidad alta, intensidad moderada e intensidad baja. El tratamiento con estatinas de alta intensidad por lo general reduce los niveles de LDL-C en un ³50%, el tratamiento con estatinas de intensidad moderada en un 30% a 49% y el tratamiento con estatinas de baja intensidad en <30% (Tabla 3).
Por supuesto, la magnitud de la reducción de LDL-C variará en la práctica clínica. Ciertas poblaciones asiáticas pueden tener una mayor respuesta a ciertas estatinas. Los perfiles farmacocinéticos entre las estatinas son heterogéneos. La seguridad de las estatinas ha sido ampliamente evaluada. Los efectos secundarios asociados con las estatinas se discuten en la Sección 5. Los medicamentos comunes que pueden potencialmente interactuar con las estatinas se enumeran en la Tabla S5 en el Suplemento web.
Prevención primaria
La prevención primaria de ASCVD a lo largo de la vida requiere atención a la prevención o manejo de los factores de riesgo a partir de una edad temprana (Figura 2). Uno de los principales factores de riesgo de la ASCVD es el colesterol sérico elevado, generalmente identificado clínicamente como LDL-C medido.
El despistaje cribado puede realizarse, como vimos anteriormente, con medición de lípidos en ayunas o sin ayunar. En niños, adolescentes (de 10 a 19 años de edad) y adultos jóvenes (de 20 a 39 años de edad), se debe dar prioridad a la estimación del riesgo de por vida y la promoción de la reducción del riesgo en el estilo de vida.
La farmacoterapia es necesaria solo en pacientes seleccionados con niveles de LDL-C moderadamente altos (≥160 mg / dL [≥4.1 mmol / L]) o pacientes con niveles de LDL-C muy altos (190 mg / dL [4.9 mmol / L]) . Tres categorías principales de alto riesgo son los pacientes con hipercolesterolemia grave (niveles de LDL-C ≥190 mg / dL [≥4.9 mmol / L]), adultos con diabetes y adultos de 40 a 75 años de edad.
Los pacientes con hipercolesterolemia grave y adultos de 40 a 75 años de edad con diabetes mellitus son candidatos para un tratamiento inmediato con estatinas sin una evaluación adicional del riesgo. Los adultos con diabetes mellitus deben comenzar con una estatina de intensidad moderada y, a medida que acumulan múltiples factores de riesgo, puede estar indicada una estatina de alta intensidad.
En los adultos de 40 a 75 años de edad NO DIABÉTICOS, el riesgo de ASCVD a 10 años debe guiar las consideraciones terapéuticas. Cuanto mayor sea el riesgo estimado de ASCVD, más probabilidades hay de que el paciente se beneficie del tratamiento con estatinas basado en la evidencia. La discusión del riesgo también debe considerar varios «potenciadores del riesgo» que pueden utilizarse para favorecer el inicio o la intensificación del tratamiento con estatinas.
Cuando el riesgo es incierto o si la terapia con estatinas es problemática, puede ser útil medir el calcio de la arteria coronaria (CAC) para refinar la evaluación del riesgo, un aspecto nuevo de las pautas. Una puntuación CAC predice los eventos de ASCVD de forma gradual y es independiente de otros factores de riesgo, como la edad, el sexo y la etnia. Un puntaje CAC igual a cero es útil para reclasificar a los pacientes a un grupo de menor riesgo, ya que generalmente indica un bajo riesgo de ECV y podría significar que esas personas puedan no necesitar o al menos retrasar la terapia para reducir el colesterol, siempre y cuando no sean fumadores o no tengan otras conductas o características de alto riesgo, a menudo permitiendo que la terapia con estatinas sea diferida. Esta medición del calcio en las arterias coronarias es una exploración cardíaca no invasiva que debe realizar un proveedor calificado en una instalación que ofrezca la tecnología más actual.
Para los pacientes> 75 años de edad, la evidencia para el tratamiento con estatinas no es sólida, por lo que se necesita una evaluación clínica del estado de riesgo en una discusión de riesgo entre el médico y el paciente para decidir si continuar o iniciar el tratamiento con estatinas.
Prevención secundaria
Para las personas que ya han tenido un ataque cardíaco o un ictus y que corren mayor riesgo de tener otro y cuyos niveles de LDL-C no disminuyen adecuadamente con la terapia con estatinas, las pautas ahora recomiendan el uso selectivo de otros medicamentos para reducir el colesterol que se pueden agregar a la estatina, tal como un esquema escalonado de ezetimibe, disponible como genérico.
Si esa combinación no funciona lo suficientemente bien, se podría adicionar un inhibidor de PCSK9, específicamente para las personas que están en alto riesgo. Este enfoque también se puede considerar en la prevención primaria para las personas que tienen una condición genética que causa su muy alto LDL-C.
Una vez que se inicia el tratamiento, ya sea que solo se prescriban modificaciones en el estilo de vida o si se agrega la terapia con medicamentos, se debe evaluar la adherencia y la efectividad a las 4 a 12 semanas con un examen de lípidos sanguíneos en ayunas, y luego volver a realizarse la prueba cada 3 a 12 meses según las necesidades determinadas.
Reconocer el efecto acumulativo del colesterol alto a lo largo de toda la vida, identificarlo y tratarlo de manera temprana puede ayudar a reducir el riesgo de ECV de por vida. Las pruebas selectivas de colesterol son apropiadas para niños a partir de los 2 años de edad que tienen antecedentes familiares de enfermedad cardíaca o colesterol alto.
En la mayoría de los niños, una prueba inicial se puede considerar entre las edades de nueve y 11 años y luego nuevamente entre los 17 y los 21. Debido a la falta de pruebas suficientes en adultos jóvenes, no hay recomendaciones específicas para ese grupo de edad. Sin embargo, es esencial que se adhieran a un estilo de vida saludable, sean conscientes del riesgo de niveles altos de colesterol y reciban el tratamiento adecuado a todas las edades para reducir el riesgo de enfermedad cardíaca e ictus de por vida.
Este enfoque de vida útil para reducir el riesgo de ECV debe comenzar a una edad temprana. Es posible que los niños no necesiten medicamentos, pero hacer que comiencen con conductas saludables cuando son pequeños, puede marcar una diferencia en su riesgo de por vida. Cuando se identifica el colesterol alto en los niños, eso también podría alertar a un médico para evaluar a otros miembros de la familia que puedan desconocer que tienen colesterol alto, porque la conciencia y el tratamiento pueden salvar vidas.
Las nuevas pautas ofrecen recomendaciones más específicas para ciertas edades y grupos étnicos, así como para las personas con diabetes, todas importantes para la discusión integral e individualizada entre el proveedor de salud y el paciente.
Los 10 puntos clave de estas nuevas pautas para la el tratamiento de la hiperlipidemia y la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a través del control del colesterol son:
1. En todos los individuos, enfatice un estilo de vida saludable para el corazón en todo el curso de la vida. Un estilo de vida saludable reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD por sus siglas en inglés) en todas las edades. En individuos más jóvenes, un estilo de vida saludable puede reducir el desarrollo de factores de riesgo y es la base de la reducción del riesgo de ASCVD. En los adultos jóvenes de 20 a 39 años de edad, una evaluación del riesgo de por vida facilita la discusión del riesgo entre el médico y el paciente (vea el No. 6) y enfatiza los esfuerzos intensivos en el estilo de vida. En todos los grupos de edad, la terapia de estilo de vida es la intervención primaria para el síndrome metabólico.
2. En pacientes con ASCVD clínica, reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) con terapia de estatinas de alta intensidad o terapia de estatinas de máxima tolerancia. Cuanto más se reduzca el LDL-C con el tratamiento con estatinas, mayor será la reducción posterior del riesgo. Use una estatina de máxima tolerancia para disminuir los niveles de LDL-C en ≥50%.
3. En ASCVD de muy alto riesgo, use un umbral de LDL-C de 70 mg / dL (1.8 mmol / L) para considerar la adición terapia no estatina al tratamiento con estatinas. Muy alto riesgo incluye un historial de múltiples eventos ASCVD principales o 1 evento ASCVD principal y múltiples condiciones de alto riesgo. En pacientes con ASCVD de muy alto riesgo, es razonable agregar ezetimiba al tratamiento con estatinas de máxima tolerancia cuando el nivel de LDL-C permanece en ≥70 mg / dL (≥1.8 mmol / L). En pacientes con riesgo muy alto cuyo nivel de LDL-C permanece en ≥70 mg / dL (≥1.8 mmol / L) en el tratamiento con estatinas y ezetimiba de máxima tolerancia, agregar un inhibidor de PCSK9 es razonable, aunque la seguridad a largo plazo (> 3 años) es incierta y la rentabilidad es baja a mediados de 2018.
4. En pacientes con hipercolesterolemia primaria grave (nivel de LDL-C ≥190 mg / dL [≥4.9 mmol / L]), sin calcular el riesgo de ASCVD a 10 años, comenzar el tratamiento con estatinas de alta intensidad sin calcular el riesgo de 10 años de ASCVD. Si el nivel de LDL-C sigue siendo ≥100 mg / dL (≥2.6 mmol / L), es razonable agregar ezetimibe. Si el nivel de LDL-C en estatinas más ezetimibe permanece ≥100 mg / dL (≥2.6 mmol / L) y el paciente tiene múltiples factores que aumentan el riesgo subsiguiente de eventos de ASCVD, se puede considerar un inhibidor de PCSK9, aunque la seguridad a largo plazo (> 3 años) es incierto y el valor económico es bajo a mediados de 2018 según precios de lista.
5. En pacientes de 40 a 75 años de edad con diabetes mellitus y LDL-C ≥70 mg / dL (≥1.8 mmol / L), iniciar el tratamiento con estatinas de intensidad moderada sin calcular el riesgo de ASCVD a 10 años. En pacientes con diabetes mellitus con mayor riesgo, especialmente en aquellos con múltiples factores de riesgo o de 50 a 75 años de edad, es razonable usar una estatina de alta intensidad para reducir el nivel de LDL-C en ≥50%.
6. En adultos de 40 a 75 años de edad evaluados para la prevención primaria de ASCVD, tenga una discusión de riesgo entre el médico y el paciente antes de comenzar el tratamiento con estatinas. La discusión del riesgo debe incluir una revisión de los principales factores de riesgo (por ejemplo, fumar cigarrillos, presión arterial elevada, LDL-C, hemoglobina A1C [si está indicado] y riesgo calculado de 10 años de ASCVD); la presencia de factores que aumentan el riesgo (véase el número 8); los beneficios potenciales del estilo de vida y las terapias con estatinas; el potencial de efectos adversos e interacciones medicamentosas; consideración de los costos de la terapia con estatinas; y las preferencias y valores de los pacientes en la toma de decisiones compartida.
7. En adultos de 40 a 75 años de edad sin diabetes mellitus y con niveles de LDL-C ≥70 mg / dL (≥1.8 mmol / L), con un riesgo ASCVD a 10 años de ≥7.5%, comenzar una estatina de intensidad moderada si una discusión sobre las opciones de tratamiento favorece el tratamiento con estatinas. Los factores que aumentan el riesgo favorecen el tratamiento con estatinas (véase el número 8). Si el estado de riesgo es incierto, considere la determinación del calcio en la arteria coronaria (CAC) para mejorar la especificidad (consulte el número 9). Si se indican las estatinas, reduzca los niveles de LDL-C en ≥30%, y si el riesgo a 10 años es ≥20%, reduzca los niveles de LDL-C en ≥ 50%.
8. En adultos de 40 a 75 años de edad sin diabetes mellitus y riesgo de 10 años de 7,5% a 19,9% (riesgo intermedio), los factores que aumentan el riesgo favorecen el inicio del tratamiento con estatinas (véase el número 7). Los factores de riesgo incluyen la historia familiar de ASCVD prematura; niveles de LDL-C persistentemente elevados ≥160 mg / dL (≥4.1 mmol / L); síndrome metabólico; enfermedad renal crónica; antecedentes de preeclampsia o menopausia prematura (edad <40 años); trastornos inflamatorios crónicos (por ejemplo, artritis reumatoide, psoriasis o VIH crónico); grupos étnicos de alto riesgo (por ejemplo, sur de Asia); elevaciones persistentes de triglicéridos ≥175 mg / dL (≥1.97 mmol / L); y, si se mide en individuos seleccionados, apolipoproteína B ≥ 130 mg / dL, proteína C reactiva de alta sensibilidad ≥2,0 mg / L, índice tobillo-brazo (ABI) <0.9 y lipoproteína (a) ≥50 mg / dL o 125 nmol / L, especialmente a valores más altos de lipoproteínas (a). Los factores de riesgo pueden favorecer el tratamiento con estatinas en pacientes con un riesgo de 10 años a 5% a 7,5% (riesgo límite).
9. En adultos de 40 a 75 años de edad sin diabetes mellitus y con niveles de LDL-C ≥70 mg / dL a 189 mg / dL (≥1.8–4.9 mmol / L), a un riesgo ASCVD de 10 años de ≥7.5% a 19.9%, si la decisión sobre el tratamiento con estatinas es incierta, considere la posibilidad de medir el CAC. Si el CAC es cero, el tratamiento con estatinas se puede suspender o demorar, excepto en los fumadores de cigarrillos, aquellos con diabetes mellitus y aquellos con un historial familiar fuerte de ASCVD prematura. Una puntuación CAC de 1 a 99 favorece el tratamiento con estatinas, especialmente en los ≥ 55 años de edad. Para cualquier paciente, si la puntuación CAC es ≥100 unidades de Agatston o ≥75 percentil, se indica la terapia con estatinas, a menos que el resultado de la discusión de riesgo clínico-paciente sea diferido.
10. Evalúe la adherencia y el porcentaje de respuesta a los medicamentos que disminuyen la LDL-C y los cambios en el estilo de vida con la medición repetida de lípidos 4 a 12 semanas después del inicio de la estatina o el ajuste de la dosis, y repítalo cada 3 a 12 meses según sea necesario. Defina las respuestas al estilo de vida y la terapia con estatinas mediante reducciones porcentuales en los niveles de LDL-C en comparación con el valor inicial. En pacientes con ASCVD con un riesgo muy alto, los desencadenantes para agregar la terapia con medicamentos diferentes a estatinas se definen por los niveles umbrales de LDL-C ≥70 mg / dL (≥1.8 mmol / L) en la terapia máxima con estatinas (vea el No. 3).
Referencias:
- 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology.
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Updated cholesterol guidelines offer more personalized risk assessment, additional treatment options for people at the highest risk. https://newsroom.heart.org/news/updated-cholesterol-guidelines-offer-more-personalized-risk-assessment-additional-treatment-options-for-people-at-the-highest-risk
Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
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Caracas. Venezuela.
