Mal pronóstico en pacientes con infarto de miocardio agudo que tienen un infarto asintomático previo | Por: @rigotordoc
Según los datos de un estudio observacional que fue publicado el 18 de abril en la versión electrónica de JACC Cardiovascular Imaging, los datos de un infarto de miocardio previo no reconocido o asintomático son alarmantemente comunes y se relacionan de manera independiente con un pronóstico desfavorable en pacientes que presentan un nuevo infarto de miocardio agudo sintomático. Después del ajuste con respecto a múltiples variables, el infarto de miocardio previo se asoció a un incremento de más del triple en el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (Razón de riesgo [RR]: 3,05) y muerte por todas las causas (RR: 3,69).
Este estudio investigó la prevalencia de infarto de miocardio silente (IM) en pacientes con primer infarto agudo de miocardio (IAM) y su relación con la mortalidad y los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE, por sus siglas en inglés) en el seguimiento a largo plazo. Se sabe que hasta 54% de IM ocurre sin síntomas aparentes. La prevalencia y las implicaciones pronósticas a largo plazo del infarto de miocardio previo previo en pacientes que presentan un primer infarto agudo de miocardio (IAM) aparentemente no están claros.
Estudios previos han demostrado que los infartos de miocardio no reconocidos son comunes y que estos pacientes pueden representar un subgrupo con alto riesgo. Sin embargo, en la mayoría de los estudios se ha utilizado el electrocardiograma de rutina y casi todos se han llevado a cabo en la población general, señalan los autores. Las imágenes de resonancia magnética cardiaca mediante intensificación tardía con gadolinio se prefieren porque permiten caracterizar el tejido, mientras que el electrocardiograma puede pasar por alto infartos más pequeños y no todos los pacientes presentan ondas Q después del infarto.
Para abordar esta limitación de los datos, se realizó un estudio longitudinal observacional en 2 centros académicos de los Países Bajos en 392 pacientes que se presentaron con el primer IAM entre 2003 y 2013, que se sometieron a un examen de resonancia magnética cardíaca tardía con gadolinio (RMCTG) dentro de los 14 días posteriores al IAM, identificándose un infarto previo en 32 pacientes, (8,2%) del total de pacientes estudiados, de acuerdo con los resultados publicados por la Dra. Raquel Amier y colaboradores, del VU University Medical Center, en Ámsterdam, Países Bajos. Se obtuvieron datos sobre eventos cardiovasculares adversos mayores de entrevistas telefónicas estructuradas y datos de mortalidad del registro civil.
En comparación con los pacientes sin IM silente, el riesgo de mortalidad fue mayor en pacientes con IM silente (razón de riesgo: 3,87; p = 0,023), al igual que el riesgo de MACE (razón de riesgo: 3,10; p = 0,017), ambos independientes de las características clínicas y del infarto.
El MI silencioso se evaluó en imágenes de RMCTG mediante la identificación de regiones de hiperenlace con un patrón de distribución isquémica en otros territorios además del IAM. La mortalidad y MACE (muerte por todas las causas, reinfarto, bypass de arteria coronaria e ictos isquémico) se evaluaron a 6.8± 2,9 años de seguimiento.
El MI silencioso generalmente se descubre mediante un electrocardiograma (ECG) de rutina. Debido al tejido cicatricial en el miocardio infartado, se pueden ver ondas Q en el ECG. Aunque el ECG parece ser una herramienta de detección adecuada en la población general, los infartos más pequeños pueden pasarse por alto y no todos los pacientes desarrollan ondas Q después del infarto, lo que limita la sensibilidad del ECG.
Debido a esto, el método preferido para la detección silenciosa de IM es la resonancia magnética cardíaca tardía con realce de gadolinio (RMCTG), que proporciona la posibilidad única de caracterización tisular y se considera la mejor técnica disponible para la evaluación no invasiva del tejido cicatrizal miocárdico posterior al infarto de miocardio, aunque esta técnica nunca se ha utilizado para investigar la prevalencia y las implicaciones pronósticas del infarto de miocardio previo en pacientes que presentan IAM.
El presente estudio evaluó, por primera vez, la prevalencia de IM silente por RMCTG en pacientes que presentan IAM, y su relación con la mortalidad y MACE después de 2 a 12 años de seguimiento.
El MI silencioso constituye hasta el 54% de todos los IM en la población general y más del 60% en la población de personas mayores de 60 años, con una prevalencia creciente en presencia de factores de riesgo cardiovascular. La prevalencia informada de infarto de miocardio silente oscila entre 0,5% y 8,0% en la población general y aumenta hasta 27% en pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria (EAC).
En estas poblaciones, la presencia de IM silente se ha relacionado con un peor pronóstico. En el entorno de IAM, solo 1 estudio previo ha investigado el MI silencioso. En el estudio actual, los pacientes tenían en promedio 58.3 ± 11.2 años de edad y 77% eran hombres. De los 392 pacientes seguidos, 32 pacientes (8,2%) mostraron IM silente.
El 41,4% de los pacientes con infarto de miocardio previo y 17,7% de los que no tenían infarto de miocardio previo presentaron MACE y 9 pacientes con IM silente (28,1%) frente a 36 (10,0%) sin infarto silente fallecieron. El análisis de riesgos proporcionales de Cox univariable mostró un mayor riesgo de muerte en pacientes con infarto de miocardio silente en comparación con aquellos sin infarto de miocardio silente (cociente de riesgos instantáneos [RR]: 3,69; p <0,001).
Por otra parte, los pacientes con IM silente tendieron a ser mayores que los pacientes sin IM silente, aunque no estadísticamente significativa (62 ± 9 frente a 58 ± 11 años de edad, p = 0,071). Los pacientes con IM silente estaban medicados antes de la hospitalización con más frecuencia (48% vs. 28%; p = 0.021), presentaron STEMI con menos frecuencia (84% vs. 95%; p = 0.023), y tuvieron reperfusión diferida o no reperfusión más a menudo ( 19% contra 4% y 13% contra 8%, respectivamente; p en general 0.002). La fracción de eyección del VI fue significativamente menor en aquellos con IM silente (44 ± 14% vs. 49 ± 9%; p ¼ 0.006). El tamaño del infarto de AMI fue comparable para pacientes con y sin MI previo.
El IM previo silencioso permaneció significativamente asociado con la muerte por cualquier causa en el análisis multivariable, mostrando una RR de 3,87 (p = 0,023) ajustada por edad, sexo, sitio de estudio, medicación prehospitalaria, tipo de IAM, número de vasos enfermos, estrategia de reperfusión, fracción de eyección del VI, tamaño total del infarto y obstrucción microvascular.
Durante el seguimiento, 12 (41,4%) pacientes con IM silente experimentaron un MACE en comparación con 58 (17,7%) pacientes sin IM silente (Figura 2). Además de la muerte por todas las causas como se mencionó anteriormente, los pacientes con IM silente mostraron reinfarto más frecuente (6,3 frente a 2,8%, p = 0,155) e ictus isquémico (3,1 frente a 1,4%, p = 0,319), aunque estos las diferencias no fueron estadísticamente significativas para puntos finales individuales.
El análisis de riesgos proporcionales de Cox univariable mostró un mayor riesgo de MACE en pacientes con IM silente en comparación con pacientes sin IM silente (RR: 3.05; p <0.001). Esta asociación se mantuvo estadísticamente significativa en el análisis multivariable, con una RR de 3,10 (p = 0,017) ajustada por edad, sexo, medicación prehospitalaria, tipo de IAM, número de vasos, estrategia de reperfusión, fracción de eyección del VI, tamaño total del infarto y obstrucción microvascular.
Once pacientes (2,9%) mostraron infarto de miocardio silente por ondas Q en el ECG, de los cuales 3 pacientes (27%) tenían infarto de miocardio silente por RMCTG. Entre 370 pacientes sin ondas Q por ECG, 28 pacientes (7.6%) tenían IM silente por RMCTG. La precisión diagnóstica de ECG en comparación con RMCTG para la detección de IM silente fue: sensibilidad = 9.7%, especificidad = 98%, valor predictivo positivo = 27% y valor predictivo negativo = 92%. Las ondas Q por ECG NO se asociaron significativamente con la mortalidad por todas las causas y los MACE en los análisis de riesgos proporcionales de Cox univariables, que muestran RR de 1.88 (p = 0.38) y 1.19 (p = 0.81), respectivamente.
«Lo que muestra nuestro estudio con estos hazard ratios es que es muy importante utilizar la técnica correcta para buscar algo», dijo la Dra. Amier. «Si se analizan las implicaciones del electrocardiograma para el pronóstico, lo cual hicimos también, no se observa alguna relación, pero si se examina luego con resonancia magnética cardiaca a los pacientes que tienen infarto de miocardio asintomático, entonces se puede efectuar una valoración correcta del pronóstico».
La precisión diagnostica del electrocardiograma fue significativamente más baja que la de resonancia magnética cardiaca mediante intensificación tardía con gadolinio (2,9% frente a 8,2%; p = 0,002; sensibilidad de 9,7%, especificidad de 98%). Las ondas Q en el electrocardiograma no se relacionaron con eventos cardiovasculares adversos mayores o con la mortalidad en los análisis univariables.
El Dr. Robin Nijveldt, Ph. D., autor principal, también del VU University Medical Center dijo en una entrevista que «la otra cuestión notable es que el infarto de miocardio asintomático no se relaciona con el tamaño del infarto [agudo], así que independientemente de que se trate de un infarto grande o pequeño, este hallazgo incluso significa mucho más que solo tener un infarto de gran tamaño y esto es realmente intrigante».
La mediana del tamaño del infarto de miocardio agudo en pacientes con y sin infarto de miocardio asintomático previo fue 23,8 g y 22,0 g (p = 0,71). En cambio, el tamaño del infarto del infarto de miocardio asintomático fue 5,1 g (rango: 1,4 – 11,5 g).
«Una de las cosas que se podría afirmar es que: ‘Se debería realizar una resonancia magnética cardiaca en todos los pacientes,’ pero esto simplemente no es aceptable y no implementable», dijo el Dr. Nijveldt. «No en todo hospital se cuenta con las habilidades o los escáneres para realizar esta prueba y aunque esto se relaciona con un peor pronóstico, hasta ahora no hemos realizado ningún estudio que nos permita influir en esto».
En última instancia, «lo que realmente nos gustaría hacer es evitar que ocurra siquiera un infarto de miocardio asintomático», dijo la Dra. Amier. «Y creo que este artículo demuestra que deberíamos prestar un poco más de atención a la prevención primaria».
Los principales hallazgos del presente estudio se resumen a continuación:
1) se encontró un IM silente previo en el 8,2% de los pacientes que presentaban el primer IAM;
2) el infarto de miocardio silente por RMCTG fue un fuerte predictor independiente para el resultado clínico adverso a largo plazo; y
3) el ECG tiene sensibilidad limitada para la detección de infarto de miocardio silente y no se asoció con el resultado clínico a largo plazo en la cohorte de estudio.
Referencia: Amier RP, Smulders MW, van der Flier WM, Bekkers SCAM, y cols. Long-Term Prognostic Implications of Previous Silent Myocardial Infarction in Patients Presenting With Acute Myocardial Infarction. JACC Cardiovasc Imaging. 13 Abr 2018. pii: S1936-878X(18)30204-3. doi: 10.1016/j.jcmg.2018.02.009. PMID: 29680352. Artículo
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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