Nuevas guías para el manejo de los ACVs prolongan periodo de elegibilidad para trombectomía hasta 24 horas | Por: @linternista

Nuevas guías clínicas para el tratamiento del ictus agudo fueron dadas a conocer en la International Stroke Conference (ISC) 2018 y publicadas el 24 de enero en la versión electrónica de Stroke^[1], e incluyen criterios de selección para pacientes que reciben trombectomía endovascular mecánica hasta 24 horas después del evento isquémico.^[2] El documento fue aprobado por la American Association of Neurological Surgeons, el Congress of Neurological Surgeons y la Society for Academic Emergency Medicine.

Ha habido un «cambio profundo» en el tratamiento del ictus agudo desde que se dieron a conocer las últimas guías, dijo el Dr. William J. Powers, presidente del comité redactor de la guía, profesor distinguido Houston Merritt y presidente del Departamento de Neurología, en la University of North Carolina, en Chapel Hill, Estados Unidos. «En el 2013, no había datos, no se contaba con datos de estudios clínicos buenos, de que cualquier persona se beneficiaba con este procedimiento, pero ahora sí los hay».

En el 2015, la American Heart Association y la American Stroke Association (AHA/ASA) emitieron una actualización enfocada de las guías de 2013 para el tratamiento temprano de pacientes con ictus isquémico agudo. Entre otras cuestiones, las guías basadas en evidencia abordaban la selección de pacientes elegibles para tratamiento endovascular con un stent retriever (trombectomía mecánica) en las primeras 6 horas después del inicio del evento isquémico.

Sin embargo, desde que se publicaron esas guías, dos estudios adicionales han señalado que en algunos pacientes puede ser útil el procedimiento después de 6 horas, posiblemente hasta 24, después de un ictus isquémico.

Uno de los estudios (DEFUSE-3) se presentó en este congreso y fue publicado simultáneamente en New England Journal of Medicine (NEJM) apenas horas antes que se diera a conocer la guía clínica actualizada.^[3] Los autores de la guía tuvieron la oportunidad de analizar por adelantado el manuscrito para este estudio e incluir la información en su guía clínica actualizada.

«Cuando se habla de guías actualizadas, no se puede estar más actualizado que esto», dijo el Dr. Powers.

Uno de los criterios de selección para la trombectomía mecánica es que haya un coágulo grande alojado en uno de los grandes vasos de la base del cerebro. «No ocurre en todo ictus; tiene que ser un trombo de gran tamaño», dijo el Dr. Powers, que típicamente causa lesiones más graves.

De acuerdo con las guías actualizadas, se deben de considerar a los pacientes para trombectomía en menos de 6 horas después del inicio del ictus si cumplen este criterio y los siguientes criterios adicionales:

• Puntuación de 0 a 1 en la Escala de Rankin modificada (mRS) previa al ictus.
• Obstrucción causante de la arteria carótida interna o del segmento 1 de la arteria cerebral media (M1).
• Mayor de 18 años de edad.
• Puntuación de 6 o más en la National Institutes of Health Stroke Scale.
• Puntuación de 6 o más en la Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS).

Lo que es diferente de las recomendaciones previas es que los pacientes que no son elegibles para activador tisular del plasminógeno intravenoso pueden ahora seleccionarse para la trombectomía mecánica en las primeras 6 horas.

Esta nueva recomendación es nivel 1A.

En vista de los nuevos resultados del estudio DEFUSE-3 y de un segundo estudio llamado DAWN, publicado el 4 de enero también en NEJM, las nuevas guías recomiendan la trombectomía en pacientes elegibles 6 a 16 horas después de un ictus (otra recomendación nivel 1A).

Con base en los resultados del estudio DAWN, el procedimiento es «razonable» en pacientes 16 a 24 horas después de un accidente cerebrovascular (nivel IIa-B-R).

El Dr. Powers explicó que para obtener una recomendación de nivel 1A, se necesitan dos estudios. Tanto DAWN como DEFUSE-3 incluyeron a pacientes que tenían 16 horas de evolución, pero solo DAWN incluyó a pacientes con un periodo de 16 a 24 horas subsiguientes al ictus.

A fin de ser elegibles para un procedimiento de extracción mecánica de coágulo hasta 24 horas después de un ictus, los pacientes necesitan cumplir criterios claros, básicamente los criterios de inclusión para el estudio DAWN. «Hay determinados hallazgos en la tomografía computarizada o en la resonancia magnética que se deben de cumplir», dijo el Dr. Powers.

No está claro cuántos pacientes se beneficiarían de la recomendación que extiende hasta 24 horas el periodo de elegibilidad para trombectomía mecánica, dijo.

Plan de atención

En vista de la ampliación de los criterios de selección para este procedimiento, las nuevas guías también recomiendan que los hospitales establezcan un plan relevante de atención.

«Sabemos que este procedimiento nunca puede estar disponible en todo hospital del país», dijo el Dr. Powers. «Así que ahora es realmente importante que los hospitales de diversas regiones comiencen a crear un sistema de atención».

Tal sistema incluiría enviar inicialmente a los pacientes con síntomas al hospital más cercano donde el personal médico pueda determinar si están sufriendo un ictus y si son elegibles para el activador tisular del plasminógeno intravenoso y, en tal caso, administrarlo.

Sin embargo, los hospitales también necesitan identificar posibles pacientes elegibles para trombectomía mecánica «y llevarlos a algún lugar en que se pueda efectuar con rapidez», dijo el Dr. Powers.

Un número creciente de centros de salud en todo el país tienen la capacidad para esto, añadió. «Cada día hay más».

Además de las recomendaciones relacionadas con la trombectomía mecánica, las nuevas guías amplían los criterios de elegibilidad para el activador tisular del plasminógeno intravenoso.

«La alteplasa o trombólisis intravenosa sigue siendo el componente fundamental del tratamiento del ictus», dijo el Dr. Powers en una conferencia de prensa. «Todo el que sea elegible para esta debería obtenerla, y no hay que demorarse en determinar si son elegibles para otro tratamiento».

Las guías previas adoptaron un enfoque de «luz roja/luz verde» para las contraindicaciones y las indicaciones. Sin embargo, nueva información que ha surgido desde el 2013 permitió a los autores de la guía aumentar el número de indicaciones de la categoría «luz verde» y reducir el número de contraindicaciones absolutas de la categoría «luz roja», dijo el Dr. Powers.

Algo de lo que antes tenía una contraindicación absoluta ahora está sujeto al criterio del médico tratante, dijo. Por ejemplo, una punción dural en los siete días previos y un traumatismo grave no craneoencefálico en los 14 días previos «solían ser luces rojas y ahora ésta es una situación que implica la aplicación del criterio del médico tratante para ponderar los riesgos y beneficios de proporcionar tratamiento al paciente individual.

No obstante, a veces lo único que se necesita es activador tisular del plasminógeno. «Si un paciente es elegible para activador tisular del plasminógeno (si han transcurrido menos de 4 horas y media desde que ocurrió su ictus) de todas maneras debería recibir activador tisular del plasminógeno, pues a veces funciona y disuelve el trombo» y no necesitará la extracción mecánica del mismo, mencionó el Dr. Powers.

La trombectomía mecánica y el activador tisular del plasminógeno «no son mutuamente excluyentes», y los pacientes pueden recibir ambas intervenciones, dijo.

Los pacientes con ictus graves que cumplen los criterios para recibir activador tisular del plasminógeno deberían recibir este tratamiento, pero los médicos no tienen que esperar a enviarlos a una trombectomía mecánica. «No hay que esperar; básicamente hay que llevarlos lo más rápido que se pueda a la trombectomía mecánica».

En hospitales más pequeños cercanos, el personal a menudo comenzará la administración de activador tisular del plasminógeno en pacientes con ictus, pero los transportará en helicóptero al centro del Dr. Powers «administrándose el activador tisular del plasminógeno en el trayecto», dijo.

«Cuando llegan aquí, verificamos si todavía tienen un coágulo grande, y en tal caso, efectuamos trombectomía mecánica».

Algunos pacientes que no son elegibles para el activador tisular del plasminógeno (por ejemplo, los que reciben anticoagulantes como la warfarina) pueden todavía ser elegibles para trombectomía mecánica, señaló el Dr. Powers.

Esto podría ser tremendamente útil, añadió. «Antes de esto, hubiésemos tenido que decir a esas personas, ‘está recibiendo tratamiento anticoagulante y ha sufrido un ictus, pero no le puedo administrar su activador tisular del plasminógeno, de manera que no puedo hacer nada’. Pero ahora sí podemos».

Fuente: espanol.medscape.com

Referencias:

1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, y cols; American Heart Association Stroke Council. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 24 Ene 2018. pii: STR.0000000000000158. doi: 10.1161/STR.0000000000000158. PMID: 29367334. Resumen

2. Acute Ischemic Stroke Guidelines. International Stroke Conference (ISC) 2018. Presentado el 24 de enero de 2018; Los Ángeles, Estados Unidos. Resumen

3. Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, y cols; DEFUSE 3 Investigators. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. 24 Ene 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1713973. PMID: 29364767. Resumen