¿Cómo controlar al paciente hipertenso con otras enfermedades concurrentes? | Por: @rigotordoc
La elección del tratamiento inicial antihipertensivo depende cada vez más de la capacidad de los fármacos de influir favorablemente sobre otras condiciones patológicas que con frecuencia coexisten con la hipertensión, al tiempo que se evitan los que tengan efectos desfavorables o los que pudieran empeorar alguna condición previa del paciente, por lo que la evaluación clínica integral es de vital importancia en el control del paciente hipertenso, especialmente si sufre alguna otra condición clínica.
Ciertas comorbilidades pueden afectar la toma de decisiones clínicas en los pacientes con hipertensión. Estas incluyen la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF), la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF), la enfermedad renal crónica (ERC, incluido el trasplante renal), la enfermedad cerebrovascular, la fibrilación auricular, la arteriopatía periférica, la diabetes mellitus y el sindrome metabólico.
En la última pauta publicada en noviembre de 2017 por el American College of Cardiology (ACC), y la American Heart Association (AHA) para la prevención, detección, evaluación y manejo de la hipertensión en adultos, se recomienda el uso de medicamentos reductores de la PA para la prevención secundaria de ECV en pacientes con ECV clínica (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca e ictus, anteriormente llamado accidente cerebrovascular) y una PA promedio ≥130 / 80 mmHg y para la prevención primaria de ECV en adultos con un estimado de riesgo ASCVD (ASCVD se definió como una primera muerte por ECV, infarto de miocardio no mortal o un ictus fatal o no fatal) a 10 años de ≥10% y una PAS promedio ≥130 mm Hg o una PAD promedio ≥80 mm Hg.
Aunque recomendamos el uso de las ecuaciones de cohortes agrupadas ACC / AHA (http://tools.acc.org/ASCVDRisk-Estimator/) para estimar el riesgo de 10 años de ASCVD para establecer el umbral de PA para el tratamiento, la gran mayoría de los adultos con una comorbilidad probablemente tenga un riesgo de 10 años de ASCVD que excede el 10%. En algunos casos, la confirmación del tratamiento clínico en pacientes con comorbilidades se limita a una PA objetivo de 140/90 mm Hg.
Además, la selección de medicamentos para tratar la hipertensión en pacientes con ECV se guía por su uso para otras indicaciones similares (p. Ej., Betabloqueantes después de infarto de miocardio, inhibidores de la ECA para insuficiencia cardíaca congestiva). La presente revisión NO aborda las recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión que ocurre con los síndromes coronarios agudos.
Cardiopatía isquémica crónica estable (SIHD)
- En adultos con SIHD e hipertensión, se recomienda un objetivo de PA de menos de 130/80 mm Hg.
- Los adultos con SIHD e hipertensión (PA ≥130 / 80 mm Hg) deben ser tratados con medicamentos (p. ej., β-Bloqueadores, inhibidores de la ECA o BRA) como terapia de primera línea, con la adición de otros medicamentos (p. ej., dihidropiridina, bloqueantes de canales de calcio (CCB), diuréticos tiazídicos y / o antagonistas del receptor mineralocorticoide) según sea necesario para controlar aún más la hipertensión.
- En adultos con SIHD con angina e hipertensión no controlada persistente, se recomienda la adición de CCB dihidropiridínicos y bloqueadores beta.
- En adultos que han tenido un infarto de miocardio o un síndrome coronario agudo, es razonable continuar los bloqueadores beta más allá de los 3 años como tratamiento a largo plazo para la hipertensión.
- Los bloqueadores beta y / o CCB pueden considerarse para controlar la hipertensión en pacientes con cardiopatía isquémica (CAD) (sin HFrEF) que tuvieron un infarto de miocardio hace más de 3 años y tienen angina.
Insuficiencia cardíaca
En adultos con mayor riesgo de insuficiencia cardíaca, la PA óptima en personas con hipertensión debe ser inferior a 130/80 mm Hg
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF)
- Los adultos con HFrEF e hipertensión se deben prescribir titulando las dosis para alcanzar una PA de menos de 130/80 mm Hg.
- Los CCB no dihidropiridínicos no se recomiendan en el tratamiento de la hipertensión en adultos con HFrEF
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (HFpEF)
- En adultos con HFpEF que presentan síntomas de sobrecarga de volumen, se deben prescribir diuréticos para controlar la hipertensión.
- A los adultos con HFpEF e hipertensión persistente después del manejo de la sobrecarga de volumen se les deben prescribir inhibidores de la ECA o BRA y β-Bloqueadores titulados para alcanzar una PAS de menos de 130 mm Hg.
Enfermedad renal crónica
- Los adultos con hipertensión y ERC deben recibir tratamiento con un objetivo de BP de menos de 130/80 mm Hg.
- En adultos con hipertensión y ERC (estadio 3 o superior o estadio 1 o 2 con albuminuria [≥300 mg / d, o ≥ 300 mg / g de albúmina a creatinina]), el tratamiento con un inhibidor de la ECA es razonable para disminuir la progresión de la enfermedad renal.
- En adultos con hipertensión y ERC (estadio 3 o superior o estadio 1 o 2 con albuminuria [≥ 300 mg / d, o ≥ 300 mg / g de albúmina a creatinina]), el tratamiento con un BRA puede ser razonable si un inhibidor de ACE no es tolerado.
Enfermedad cerebrovascular
Hemorragia intracerebral aguda
- En adultos con hemorragia intracerebral que presentan una PAS mayor de 220 mmHg, es razonable usar una infusión intravenosa continua de fármacos y una monitorización de la PA estrecha para reducir la PAS
- La disminución inmediata de la PAS a menos de 140 mm Hg en adultos con hemorragia intracerebral espontánea que presentan dentro de las 6 horas del evento agudo y tienen una PAS entre 150 mm Hg y 220 mm Hg no es beneficiosa para reducir la muerte o discapacidad grave y puede ser potencialmente peligroso
Ictus isquémico agudo
- Los adultos con ictus isquémico agudo y presión arterial elevada que son elegibles para el tratamiento con activador del plasminógeno tisular intravenoso se les debe reducir su presión arterial lentamente a menos de 185/110 mm Hg antes de que se inicie la terapia trombolítica.
- En adultos con un ictus isquémico isquémico agudo, la presión arterial debe ser inferior a 185/110 mm Hg antes de la administración de activador de plasminógeno tisular intravenoso y debe mantenerse por debajo de 180/105 mm Hg durante al menos las primeras 24 horas después de iniciar el tratamiento farmacológico.
- Iniciar o reiniciar la terapia antihipertensiva durante la hospitalización en pacientes con presión arterial superior a 140/90 mm Hg que son neurológicamente estables es seguro y razonable para mejorar el control de la PA a largo plazo, a menos que esté contraindicado.
- En pacientes con una PA de 220/120 mm Hg o superior que no recibieron alteplasa intravenosa o tratamiento endovascular y no tienen condiciones comórbidas que requieran tratamiento antihipertensivo agudo, el beneficio de iniciar o reiniciar el tratamiento de la hipertensión dentro de las primeras 48 a 72 horas es incierto. Puede ser razonable disminuir la PA en un 15% durante las primeras 24 horas después del inicio del ictus isquémico.
- En pacientes con presión arterial inferior a 220/120 mm Hg que no recibieron trombolisis intravenosa o tratamiento endovascular y no tienen una enfermedad comórbida que requiera tratamiento antihipertensivo agudo, el iniciar o reiniciar el tratamiento de la hipertensión dentro de las primeras 48 a 72 horas después de un ictus isquémico agudo no es efectivo para prevenir la muerte.
Prevención secundaria de ictus
- Los adultos con hipertensión previamente tratada que experimentan un ictus o un ataque isquémico transitorio (AIT) deben reiniciarse en el tratamiento antihipertensivo después de los primeros días del evento índice para reducir el riesgo de ictus recurrente y otros eventos vasculares.
- Para los adultos que experimentan un ictus o AIT, el tratamiento con un diurético tiazídico, inhibidor de la ECA o BRA, o un tratamiento combinado que consiste en un diurético tiazídico más inhibidor de la ECA, es útil.
- Los adultos no tratados previamente para la hipertensión que experimentan un ictus o AIT y tienen una presión arterial establecida de 140/90 mm Hg o superior deben recibir tratamiento antihipertensivo unos días después del evento índice para reducir el riesgo de ictus recurrente y otros eventos vasculares.
- Para los adultos que sufren un ictus o AIT, la selección de medicamentos específicos debe individualizarse sobre la base de las comorbilidades del paciente y la clase farmacológica del agente.
- Para adultos que experimentan un ictus o AIT, una meta de PA de menos de 130/80 mm Hg puede ser razonable.
- Para adultos con un ictus lacunar, un objetivo de PAS de menos de 130 mm Hg puede ser razonable.
- En los adultos no tratados previamente para la hipertensión que experimentan un ictus isquémico o TIA y tienen una SBP de menos de 140 mm Hg y una DBP menor que 90 mm Hg, la utilidad de iniciar el tratamiento antihipertensivo no está bien establecida.
Enfermedad arterial periférica
Los adultos con hipertensión y EAP deben ser tratados de manera similar a los pacientes con hipertensión sin EAP.
Diabetes Mellitus
- En adultos con DM e hipertensión, el tratamiento con medicamentos antihipertensivos debe iniciarse con una PA de 130/80 mm Hg o más con un objetivo de tratamiento de menos de 130/80 mm Hg.
- En adultos con DM e hipertensión, todas las clases de primera línea de agentes antihipertensivos (es decir, diuréticos, inhibidores de la ECA, BRA y CCB) son útiles y efectivos.
- En adultos con DM e hipertensión, se pueden considerar inhibidores de la ECA o BRA en presencia de albuminuria.
Sindrome metabólico
El síndrome metabólico es un estado de desregulación metabólica caracterizada por acumulación de grasa visceral, resistencia a la insulina, hiperinsulinemia e hiperlipidemia, así como predisposición a DM tipo 2, hipertensión y ECV aterosclerótica.
Según los datos de NHANES III y NHANES 1999-2006, la prevalencia del síndrome metabólico en los Estados Unidos fue del 34.2% en 2006 y probablemente haya aumentado sustancialmente desde ese momento. El síndrome metabólico está relacionado con varios otros trastornos, incluida la esteatohepatitis no alcohólica, el síndrome de ovario poliquístico, ciertos cánceres, la enfermedad renal crónica, la enfermedad de Alzheimer, el síndrome de Cushing, la lipodistrofia y la hiperalimentación.
La modificación del estilo de vida, con énfasis en mejorar la sensibilidad a la insulina mediante la modificación de la dieta, la reducción de peso y el ejercicio, es la base del tratamiento del síndrome metabólico.
El tratamiento farmacológico antihipertensivo óptimo para pacientes con hipertensión en el contexto del síndrome metabólico no se ha definido claramente. Aunque existe precaución con respecto al uso de diuréticos tiazídicos en esta población debido a su capacidad para aumentar la resistencia a la insulina, dislipidemia e hiperuricemia y para acelerar la conversión a DM evidente, actualmente no hay datos disponibles que demuestren un deterioro de los resultados cardiovasculares o renales en pacientes tratados con estos agentes. De hecho, como se muestra en el seguimiento de ALLHAT, el uso de clortalidona se asoció con solo un pequeño aumento en los niveles de glucosa en ayunas (1.5-4.0 mg / dL), y este aumento no se tradujo en un mayor riesgo de ECV en una fecha posterior.
Además, en el análisis post hoc de casi dos tercios de los participantes en ALLHAT que cumplían los criterios para el síndrome metabólico, la clortalidona fue insuperable en la reducción de CVD y resultados renales en comparación con lisinopril, amlodipina o doxazosina. De manera similar, el tratamiento con ARB en altas dosis reduce la rigidez arterial en pacientes con hipertensión con síndrome metabólico, pero no hay datos de resultados disponibles de los pacientes en los que se utilizó esta forma de tratamiento. El uso de bloqueadores beta tradicionales puede provocar dislipidemia o deterioro de la tolerancia a la glucosa y la capacidad de perder peso.
En varios ensayos clínicos grandes, el riesgo de desarrollar DM como resultado del tratamiento betabloqueante tradicional fue del 15% al 29%. Sin embargo, los betabloqueantes vasodilatadores más nuevos (por ejemplo, labetalol, carvedilol, nebivolol) han mostrado efectos neutros o favorables sobre los perfiles metabólicos en comparación con los betabloqueantes tradicionales. No se han realizado ensayos con vasodilatadores betabloqueantes para demostrar los efectos sobre los resultados de CVD.
Fibrilación auricular
El tratamiento de la hipertensión con un bloqueador del receptor de angiotensina (BRA) puede ser útil para la prevención de la recurrencia de la FA.
Cardiopatía valvular
- En adultos con estenosis aórtica asintomática, la hipertensión se debe tratar con farmacoterapia, comenzando con una dosis baja y titulando gradualmente hacia arriba según sea necesario.
- En pacientes con insuficiencia aórtica crónica, el tratamiento de la hipertensión sistólica con agentes que no disminuyen la frecuencia cardíaca (es decir, evitan los bloqueadores beta) es razonable.
Enfermedad aórtica
Los beta bloqueadores se recomiendan como los agentes antihipertensivos preferidos en pacientes con hipertensión y enfermedad aórtica torácica
Grupos especiales de pacientes
Diferencias raciales y étnicas en el tratamiento antihipertensivo
- En adultos negros con hipertensión pero sin insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica, incluidos aquellos con DM, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tipo tiazida o CCB.
- Se recomiendan dos o más medicamentos antihipertensivos para alcanzar un objetivo de PA de menos de 130/80 mm Hg en la mayoría de los adultos con hipertensión, especialmente en adultos negros con hipertensión.
Pacientes embarazadas
- Las mujeres con hipertensión que quedan embarazadas o que planean quedar embarazadas deben pasar a la metildopa, nifedipina y / o labetalol durante el embarazo.
- Las mujeres con hipertensión que quedan embarazadas no deben ser tratadas con inhibidores de la ECA, BRA o inhibidores directos de la renina.
Adultos mayores
- Se recomienda el tratamiento de la hipertensión con un objetivo de tratamiento de la PAS de menos de 130 mm Hg para los adultos ambulatorios comunitarios no institucionalizados (≥65 años de edad) con una PAS promedio de 130 mm Hg o superior.
- Para adultos mayores (≥65 años de edad) con hipertensión y una alta carga de comorbilidad y esperanza de vida limitada, el juicio clínico, la preferencia del paciente, así como un enfoque en equipo para evaluar el riesgo / beneficio es razonable para las decisiones sobre la intensidad de la disminución de la PA y elección de medicamentos antihipertensivos.
Referencias:
- Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, y cols. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 13 Nov 2017. doi: 10.1161/HYP.0000000000000066. PMID: 29133354. Artículo
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
