¿Sirve cualquier medicamento antihipertensivo para cualquier paciente hipertenso? | Por: @rigotordoc
En la actualidad se prefiere escoger el fármaco antihipertensivo inicial en base a las propiedades farmacológicas que mejor se adapten a las características de cada paciente y a los determinantes de su enfermedad, aunque también influye en la elección las diferencias percibidas de eficacia con respecto a la reducción de la presión arterial y a las probabilidades de efectos secundarios.
Aunque los estudios comparativos revelaron algunas diferencias debidas en gran medida a la raza y a la edad, casi todos ellos constataron que la eficacia de las dosis moderadas de todas las clases de fármacos era similar.
Las recomendaciones para la elección del tratamiento inicial antihipertensivo dependen cada vez más de la capacidad de los fármacos de influir favorablemente sobre otras condiciones patológicas que con frecuencia coexisten con la hipertensión, al tiempo que se evitan los que tengan efectos desfavorables o los que pudieran empeorar alguna condición previa del paciente, como por ejemplo los betabloqueantes no selectivos, los cuales no se recomiendan en pacientes asmáticos, diuréticos en los pacientes con gota, o diuréticos ahorradores de potasio o bloqueantes de aldosterona en pacientes con insuficiencia renal, etc.
En general podemos decir que los IECA (inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina, captopril, enalapril y otros «pril») y los bloqueantes de la angiotensina (BRA, valsartan, losartan, olmesartan y otros «sartanes») se consideran especialmente renoprotectores y se incluyen como “favorables” para la diabetes aunque se cree que la mera reducción de la presión arterial pareciera explicar el beneficio clínico. Sin embargo, los IECA y los BRA pueden ser mejores que los diuréticos o los β-bloquantes para prevenir la aparición de diabetes.
Es importante tener en cuenta que los fármacos de una clase determinada pueden no aportar la misma protección cardiovascular o renal a largo plazo, que otros miembros de la misma clase, aunque consigan una reducción similar de la presión arterial a corto plazo. En general, los fármacos de una determinada «clase» antihipertensiva fueron mejorando su perfil en la medida que fueron apareciendo en el tiempo, aumentando la duración de su efecto terapéutico en 24 horas, la potencia antihipertensiva y disminuyendo los efectos colaterales.
Por esta misma razón NO es conveniente pasar de un antihipertensivo a otro, incluso dentro de la misma clase, ya que en primer lugar se comportan como drogas diferentes, que deben subir su concentración y estabilizarse en sangre para ejercer su efecto terapéutico. Es un error de mucha gente, especialmente con la crisis humanitaria que se vive en Venezuela, donde hay escasez severa de medicamentos, pasar de un fármaco a otro, en la medida en que se encuentran en el mercado.
Hasta hace muy poco existía un algoritmo para el inicio del tratamiento antihipertensivo que partía de un diurético tiazídico en dosis bajas, que probablemente podía controlar por si solo alrededor de un 30% de los pacientes, sumando progresivamente otros grupos de fármacos al diurético, de acuerdo a sus patologías coincidentes, escogiéndose un IECA o BRA si son jóvenes o de raza diferente a la negra y un AC (antagonista del calcio) si tienen edad avanzada o son de raza negra. Sin embargo, se ha visto que el tratamiento simultáneo con diuréticos en gran medida elimina las respuestas diferenciales de la presión arterial, por lo que parece que existen pocos motivos para favorecer un tipo de fármaco, en ausencia de una indicación o contraindicación específica.
Las recomendaciones han variado a lo largo de los años, y comenzando por lo más reciente, en noviembre de 2017 el American College of Cardiology (ACC), y la American Heart Association (AHA) publicaron una nueva guía para la prevención, detección, evaluación y manejo de la hipertensión en adultos, con una definición que designará como hipertensión en etapa 1 cifras de 130 a 139 mm Hg en la presión sistólica, u 80 a 89 mm Hg en la diastólica.
El nuevo documento, disponible gratuitamente “ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA de 2017 para prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial en adultos” incluye nuevas recomendaciones sobre la definición de hipertensión, umbrales de presión arterial sistólica y diastólica para iniciar el tratamiento con medicamentos antihipertensivos, y un nuevo objetivo intensivo en el tratamiento de la presión arterial.
Las nuevas recomendaciones guías se dieron a conocer en el Congreso de la American Heart Association (AHA) 2017, y fueron publicadas simultáneamente en Journal of the American College of Cardiology,[1] y en la revista científica de la American Heart Association Hipertension.[2]
Según el Dr. Paul Whelton (Tulane University School of Public Health and Tropical Medicine, Nueva Orleans, Estados Unidos), “el objetivo fue proporcionar una guía exhaustiva para diagnóstico, prevención, evaluación, tratamiento y, lo más importante, estrategias para mejorar las tasas de control durante el mismo”,
El Dr. Whelton puntualizó 5 áreas principales resaltadas en las nuevas guías:
- Un fuerte énfasis en la medición de la presión arterial, tanto en la exactitud de las mediciones, como en el empleo del promedio de cifras obtenidas durante varias consultas, así como el hecho de resaltar las determinaciones de la presión arterial fuera del consultorio, “lo cual es relativamente nuevo para una guía sobre presión arterial”.
- Un nuevo sistema de clasificación de la presión arterial, que actualiza las guías previas del Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC7). “Consideramos que la evidencia respaldaba un sistema de clasificación ligeramente nuevo”.
- Un nuevo enfoque en la toma de decisiones para el tratamiento, que incorpora el riesgo cardiovascular subyacente.
- Cifras de presión arterial más bajas establecidas como objetivo durante el tratamiento de la hipertensión.
- Estrategias para mejorar el control de la presión arterial durante el tratamiento, con énfasis en los enfoques en el estilo de vida.
Las nuevas guías eliminan la clasificación de la prehipertensión, y dividen las cifras de presión arterial previamente consideradas prehipertensión, en presión arterial elevada, con una presión sistólica de entre 120 y 129 mm Hg, y una diastólica de menos 80 mm Hg, e hipertensión en etapa 1, que ahora definen como una presión sistólica de 130 a 139 mm Hg, o una diastólica de 80 a 89 mm Hg.
El comité redactor no estuvo de acuerdo con el término prehipertensión para los pacientes, particularmente en ese rango más alto, señaló el Dr. Whelton, “pues pensamos que en esa etapa una persona ya tiene un incremento sustancial en el riesgo, el doble del riesgo para infarto de miocardio, en comparación con alguien que tiene un rango de presión arterial normal, así que consideramos que la hipertensión en etapa 1 es el término adecuado, y que captará mucho mejor el riesgo para adultos y médicos”.
Las recomendaciones específicas comprenden consejos para bajar de peso, seguir una dieta de tipo DASH, reducir el sodio a menos de 1500 mg/día, y aumentar el consumo de potasio a 3500 mg/día a través de la ingesta alimentaria, incrementar la actividad física a un mínimo de 30 minutos de ejercicio 3 veces a la semana, y limitar la ingesta de alcohol a 2 bebidas o menos por día para los hombres, y 1 o menos para las mujeres.
Se están recomendando las Ecuaciones de Cohortes Combinadas de ACC/AHA para estimar el riesgo de ASCVD (ASCVD se definió como una primera muerte por ECV, infarto de miocardio no mortal o un accidente cerebrovascular fatal o no mortal) a 10 años, tomando en cuenta edad, raza, género, colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, tratamiento con ácido acetilsalicílico o una estatina, presión arterial sistólica, tratamiento de la hipertensión, antecedente de diabetes, y tabaquismo activo.
Asimismo, el Dr. Whelton comentó la justificación para este objetivo de presión arterial más intensivo de menos de 130/80 mm Hg en adultos de edad avanzada. “Esto se basa, en parte, en el hecho de que un gran número de adultos de edad avanzada se ha incorporado en estudios del tratamiento para reducir la presión arterial, sobre todo en estudios más recientes”.
En esos estudios, especialmente SPRINT y ACCORD, el tratamiento antihipertensivo redujo la morbilidad y la mortalidad por enfermedad cardiovascular sin un aumento del riesgo de caídas o hipotensión ortostática.
En las pautas publicadas en noviembre de 2017 se da una gran importancia al tratamiento NO farmacológico. Quizás la diferencia más importante con respecto a las pautas anteriores a esta, es que se considera NORMAL todas aquellas presiones arteriales POR DEBAJO DE 120/80 mmHg.
En esta última pauta, el uso de medicamentos antihipertensivos se recomienda para:
- La prevención secundaria de eventos cardiovasculares recurrentes en pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) clínica y una presión arterial sistólica (PAS) promedio de 130 mm Hg o más, o una presión arterial diastólica (PAD) promedio de 80 mm Hg o superior, y para la prevención primaria en adultos con una estimación de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica de 10 años (ASCVD) de 10% o más y una PAS promedio de 130 mm Hg o más alta o una PAD promedio de 80 mm Hg o más.
- La prevención primaria de ECV en adultos sin antecedentes de ECV y con un riesgo estimado de 10 años para ASCVD <10% y una PAS de 140 mm Hg o superior o una PAD de 90 mm Hg o superior
¿A quienes se les debe indicar tratamiento farmacológico y a quienes no?
- Los adultos con presión arterial elevada o hipertensión estadio 1 que tienen un riesgo estimado de ASCVD a 10 años inferior al 10% deben ser tratados con terapia no farmacológica y deben repetir la evaluación de la PA dentro de 3 a 6 meses.
- Los adultos con hipertensión estadio 1 que tienen un riesgo estimado de 10 años de ASCVD de 10% o superior, deben tratarse inicialmente con una combinación de tratamiento NO farmacológico + medicación antihipertensiva y deben repetir la evaluación de PA en 1 mes.
- Los adultos con hipertensión estadio 2 deben ser evaluados dentro del primer mes del diagnóstico inicial, iniciarse una combinación de tratamiento no farmacológico + medicación antihipertensiva (con 2 agentes de diferentes clases) y repetir la evaluación de la PA en 1 mes.
- Para adultos con una PA promedio muy alta (p. Ej., PAS ≥180 mm Hg o PAD ≥110 mm Hg), se recomienda una evaluación seguida de tratamiento farmacológico antihipertensivo rápido.
- Para adultos con un BP normal, es razonable repetir la evaluación cada año.
¿Cuáles son las opciones de tratamiento antihipertensivo por vía oral?
Los medicamentos antihipertensivos que están disponibles a nivel mundial (excepto en Venezuela, donde tenemos una crisis humanitaria en salud) están descritos en las tablas siguientes, con las dosis habituales y la frecuencia de admistración al paciente, de acuerdo a la última pauta publicada en noviembre de 2017.
Es muy importante resaltar que el uso simultáneo de un inhibidor de la ECA, BRA y / o inhibidor de la renina es potencialmente dañino y no se recomienda para tratar a adultos con hipertensión.
¿Cuáles son las metas actuales del tratamiento antihipertensivo?
- Para adultos con hipertensión confirmada y CVD conocida o riesgo de evento de ASCVD de 10 años de 10% o más, se recomienda un objetivo de PA de menos de 130/80 mm Hg.
- Para adultos con hipertensión confirmada, sin marcadores adicionales de mayor riesgo de ECV, un objetivo de PA de menos de 130/80 mm Hg puede ser razonable.
¿Cual medicamento escoger para iniciar el tratamiento antihipertensivo?
Para el inicio de la terapia farmacológica antihipertensiva, en la pauta de 2017, los agentes de primera línea incluyen diuréticos tiazídicos, bloqueadores de los canales de calcio (CCB) e inhibidores de la ECA o BRA.
En adultos con hipertensión en estadio 1 y un objetivo de PA <130/80 mm Hg deberá iniciarse el tratamiento farmacológico antihipertensivo con un solo fármaco antihipertensivo, con titulación de dosificación y adición secuencial de otros agentes para alcanzar el objetivo de PA.
En adultos con hipertensión en etapa 2 y una PA promedio mayor a 20/10 mm Hg por encima de su objetivo de presión arterial, se recomienda el inicio de la terapia farmacológica antihipertensiva con 2 agentes de primera línea de diferentes clases, como agentes separados o en una combinación de dosis fija, de acuerdo a la disponibilidad en el mercado.
Con la crisis humanitaria existente en Venezuela hay que dar las opciones de tratamiento a los pacientes, sin olvidar las recomendaciones previas; a pesar de la crisis, NO SE PUEDE UTILIZAR cualquier fármaco para tratar a cualquier paciente.
El seguimiento y la monitorización adecuados permiten evaluar la adherencia y la respuesta al tratamiento, ayudan a identificar las respuestas adversas al tratamiento y el daño a órganos blanco y permiten evaluar el progreso hacia los objetivos del tratamiento.
Un enfoque sistemático para la evaluación de la PA fuera del consultorio es una parte esencial del seguimiento y monitoreo de la PA, para evaluar la respuesta a la terapia; verificar la evidencia de hipertensión de bata blanca, efecto de bata blanca, hipertensión enmascarada o hipertensión no controlada enmascarada; y ayudar a alcanzar los objetivos de la presión arterial.
Referencias:
- Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, y cols. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 13 Nov 2017. doi: 10.1161/HYP.0000000000000066. PMID: 29133354. Artículo
- Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, y cols. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017; doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.005. Artículo
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
