Uso de aspirina conlleva mayor riesgo de hemorragia digestiva en mayores de 75 años | Por: @linternista
Según un nuevo estudio observacional publicado en la versión electrónica en The Lancet el 13 de junio de 2017, la prescripción de aspirina (ácido acetilsalicílico) como prevención secundaria de ictus, anteriormente llamado accidente cerebrovascular o infarto de miocardio conlleva más riesgo hemorragia discapacitante o mortal que lo esperado en personas mayores de 75 años de edad.
Según los autores, todos los pacientes mayores de 75 años a los que se les prescribe ácido acetilsalicílico para prevención secundaria, también deben recibir un inhibidor de la bomba de protones (IBP) a fin de «proteger» contra la hemorragia digestiva.
El autor principal, el Dr. Peter Rothwell, del John Radcliffe Hospital, en la University of Oxford, en Reino Unido dijo que «sabíamos que el ácido acetilsalicílico se acompañaba de un mayor riesgo de hemorragia en los pacientes de edad avanzada, pero lo que no sabíamos era cuán alto era ese riesgo y las consecuencias de estas hemorragias». «Ha habido la sensación de que los antiplaquetarios evitan complicaciones isquémicas importantes, como ictus e infarto del miocardio, y aunque conocíamos que conlleva aumento del riesgo de hemorragia, esto se veía como una molestia menor que no era equivalente a las complicaciones isquémicas. Sin embargo, nuestros datos demuestran que en realidad es más probable que la hemorragia sea discapacitante, en comparación con los accidentes cerebrovasculares, en este grupo de edad, de manera que se debe tomar más en serio».
El Dr. Rothwell señala que muchas de estas hemorragias se pueden prevenir con el uso de inhibidores de la bomba de protones.
«Cerca de la mitad las hemorragias en este estudio fueron digestivas y más de la mitad de las hemorragias discapacitantes o mortales fueron digestivas, y sabemos por estudios previos que los inhibidores de la bomba de protones pueden evitar casi 80% de las hemorragias digestivas causadas por inhibidores de la función plaquetaria».
Señaló que las guías de práctica clínica actuales recomiendan que a los pacientes que reciben antiplaquetarios a largo plazo, también se les prescriba un inhibidor de la bomba de protones si tienen riesgo elevado de hemorragia, pero no definen el «riesgo elevado».
«Nuestros datos demuestran que la mayoría de las personas mayores de 75 años se deben clasificar bajo la categoría de riesgo elevado», agregó el especialista. «Creo que podríamos plantear un argumento aceptable de que a todas las personas de este grupo de edad que están bajo tratamiento antiplaquetario a largo plazo para la prevención secundaria de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, también se les prescriba un inhibidor de la bomba de protones».
¿Es necesario el ácido acetilsalicílico a largo plazo?
Sin embargo, también se ha planteado la duda de si en primera instancia se debe prescribir ácido acetilsalicílico a largo plazo a estos pacientes.
Según el Dr. Rothwell: «Es una interrogante muy difícil de responder si se debe administrar ácido acetilsalicílico a los pacientes mayores a largo plazo, ya que todos los estudios se han revisado en pacientes más jóvenes. No se cuenta con tanta información de estudios en este grupo de edad, de manera que no podemos, a ciencia cierta, decir que se obtiene un beneficio claro a largo plazo en los pacientes de edad avanzada».
«No obstante, no queremos que lo bueno sea desechado con lo malo», puntualizó. «Pero necesitamos apegarnos a las guías, que recomiendan que todos deben recibir un inhibidor de la función plaquetaria después de infarto de miocardio o ictus, para reducir las complicaciones isquémicas recurrentes, incluso en los pacientes de edad avanzada. Sin embargo, debemos hacer más para evitar una hemorragia con estos fármacos».
Reconoció que hay una duda en torno al tiempo óptimo de administración del ácido acetilsalicílico. «Tal vez se debe realizar un estudio en el que después de un año más se retire el ácido acetilsalicílico en estos pacientes sin enfermedad cardiovascular activa. Esta es una pregunta válida para investigación».
Estudio Vascular de Oxford
Para el estudio, los investigadores analizaron eventos hemorrágicos en 3166 pacientes (50% de ≥75 años) tratados con inhibidores de la función plaquetaria (principalmente a base de ácido acetilsalicílico) después de un primer accidente isquémico transitorio, ictus isquémico o infarto de miocardio en individuos del Estudio Vascular de Oxford, un estudio basado en la población sobre la incidencia y el desenlace de todos los eventos vasculares agudos en una cohorte de 92.728 individuos, independientemente de la edad, registrados en nueve consultorios generales en Oxfordshire, Reino Unido.
Se inició tratamiento con antiplaquetarios a los pacientes entre 2002 y 2012, con seguimiento hasta 2013. Aproximadamente 30% estaban recibiendo algún tipo de protección gástrica (inhibidor de la bomba de protones o antagonista de los receptores de histamina de tipo 2).
Los resultados demostraron que 405 pacientes tuvieron episodios hemorrágicos iniciales (218 digestivos; 45 intracraneales; 142 otros) durante el seguimiento de 13.509 años-paciente. El riesgo anual promedio para la hemorragia fue de 3,36%, mientras que el riesgo para hemorragia grave fue de 1,46%.
El riesgo de hemorragia no grave no se relacionó con la edad, pero el riesgo anual para la hemorragia grave aumentó progresivamente en los mayores de 70 años, llegando a 4,1% en los mayores de 85 años, con patrones similares de hemorragia potencialmente letal y mortal. Este hallazgo refleja riesgos elevados de hemorragia digestiva alta e intracraneal a edades más avanzadas.
El hazard ratio (HR) para hemorragia mayor en pacientes mayores de 75 años fue 3,10, y el HR para hemorragia mortal en este grupo de edad fue 5,53 (en comparación con los pacientes menores de 75 años).
Lo mismo fue aplicable en los mayores de 75 años a las hemorragias digestivas altas graves (HR: 4,13), y el riesgo aumentó sobre todo para la hemorragia digestiva discapacitante o mortal (HR: 10,26) en este grupo de edad. Hubo 489 eventos vasculares no mortales y 208 eventos isquémicos mortales durante el seguimiento. El cociente de hemorragias graves a eventos isquémicos aumentó drásticamente con la edad: 0,20 en pacientes menores de 75 años, 0,32 en los que tenían de 75 a 84 años y 0,46 en los pacientes mayores de 85 años.
Los autores puntualizan además que el riesgo de hemorragias graves que se estimó atribuible al tratamiento antiplaquetario fue similar al riesgo para los episodios isquémicos que se estimaron que se habían evitado en el grupo de mayores de 85 años.
Informan que en el grupo de mayores de 75 años, las hemorragias digestivas altas en su mayor parte fueron discapacitantes o mortales (45/73 pacientes, 62%) y tuvieron más probabilidades de ser discapacitantes y mortales que los accidentes cerebrovasculares isquémicos recurrentes (101/213 pacientes, 45%).
Las hemorragias digestivas discapacitantes o mortales también superaron en número a la hemorragia intracerebral discapacitante o mortal (45 frente a 18) en este grupo de edad.
Age-specific annual rate of bleeding events requiring medical attention
Stratified by severity and by antiplatelet treatment immediately before the event. Annual rate derived as number per 100 patient-years. We used Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) criteria to define bleeding events as major (substantially disabling with persistent sequelae, intraocular bleeding leading to significant loss of vision, or bleeding requiring transfusion of ≥2 units of blood) and life-threatening or fatal (symptomatic intracranial haemorrhage, fall in haemoglobin of ≥5 g/dL, hypotension requiring intravenous inotropes, or required surgical intervention or transfusion of ≥4 units of blood).
Los investigadores trataron de evaluar el beneficio que el tratamiento sistemático con un inhibidor de la bomba de protones puede tener en esta población al utilizar datos de un metanálisis de estudios aleatorizados de inhibidores de la bomba de protones frente a placebo en los pacientes que tomaban fármacos antiplaquetarios (predominantemente ácido acetilsalicílico), en el cual el uso de un inhibidor de la bomba de protones redujo 74% la hemorragia digestiva alta.
Utilizando este cálculo, estimaron que el número necesario de pacientes a tratar (NNT) con los inhibidores de la bomba de protones a fin de prevenir una hemorragia digestiva alta grave en el seguimiento a 5 años es 80 para los pacientes menores de 65 años, 75 para los pacientes de 65 a 74 años, 23 para los pacientes de 75 a 84 años y 21 para los pacientes mayores de 85 años.
El NNT con inhibidores de la bomba de protones para evitar una hemorragia digestiva alta discapacitante o mortal en el seguimiento a 5 años también disminuyó con la edad, de 338 para pacientes menores de 65 años, a 25 para pacientes mayores de 85 años.
El Dr. Rothwell señaló que los inhibidores de la bomba de protones evitan únicamente la hemorragia digestiva y que de todas formas se presentarán hemorragias en otros sitios, de los cuales la más grave es la hemorragia intracraneal (HIC).
«Este es un tema que debe tomarse en cuenta, y necesitamos enfocarnos en la presión arterial de los pacientes para reducir el riesgo de hemorragia intracraneal. Sin embargo, en general la hemorragia no digestiva es menos prevenible.
«Nuestra recomendación es que a todos los pacientes mayores de 75 años que se dan de alta con una prescripción de aspirina después de un ictus o infarto de miocardio, también se les prescriba un inhibidor de la bomba de protones, esquema que se debe continuar a largo plazo».
En la actualidad, se suele prescribir ácido acetilsalicílico a los pacientes al darlos de alta, y los médicos del hospital piensan que el médico familiar puede hacer el seguimiento con un inhibidor de la bomba de protones, pero esto no necesariamente ocurre, expresó.
«Además, si bien no creemos que a todos los pacientes mayores de 75 años que en la actualidad están tomando antiplaquetarios se les debe indicar que inicien un inhibidor de la bomba de protones, creo que es adecuado que cuando acuden a su médico familiar se les sugiera iniciar un inhibidor de la bomba de protones», señaló. «Nuestros datos demuestran que si bien el riesgo de hemorragia es mayor en los primeros dos años, todavía está significativamente elevado a más largo plazo».
Los investigadores estiman que cerca de la mitad de la población mayor de 75 años está tomando ácido acetilsalicílico (60% de la población estadounidense frente a 40% de la población del Reino Unido en este grupo de edad). El presente estudio incluyó pacientes que tomaban ácido acetilsalicílico para la prevención secundaria después de haber tenido un accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio o infarto de miocardio. El Dr. Rothwell estima que estos pacientes constituyen cerca de dos tercios de los que toman ácido acetilsalicílico, y el otro tercio toma ácido acetilsalicílico para prevención primaria de enfermedad cardiovascular.
«Creo que nuestros resultados pueden aplicarse de inmediato a la población sujeta a prevención secundaria, pero no está claro si la población que toma ácido acetilsalicílico para prevención primaria también necesita recibir un inhibidor de la bomba de protones, ya que parece tener un menor riesgo de hemorragia».
Fuente: espanol.medscape.com
Referencia: Li L, Geraghty OC, Mehta Z, Rothwell PM; Oxford Vascular Study. Age-specific risks, severity, time course, and outcome of bleeding on long-term antiplatelet treatment after vascular events: a population-based cohort study. Lancet. 23 Jun 2017. pii: S0140-6736(17)30770-5. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30770-5. Resumen
