Por cada reducción de 39 mg% del colesterol malo se redujeron 24% los eventos CV graves | Por: @linternista

Lograr concentraciones de colesterol-LDL (colesterol malo) menores a 50 mg/100 ml con farmacoterapia, en comparación con los valores iniciales, se asocia a una reducción de las tasas de eventos cardiovasculares adversos graves, aunque la magnitud del beneficio clínico en relación con la reducción de las LDL puede no ser tan grande como algunos las esperan, señala un análisis combinado de 10 estudios de alirocumab.

El análisis combinado de 10 estudios aleatorizados del programa ODYSSEY demostró que por cada reducción de 39 mg/100 ml del C-LDL que se lograba con el inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 (PSCK9) o con ezetimiba (Zetia, Merck), típicamente además del tratamiento con estatina, hubo una reducción del riesgo ajustado de 24% en los eventos cardiovasculares adversos graves (Razón de Riesgo [RR]: 0,76; p = 0,0025).

El investigador principal, el profesor Kausik K. Ray (Imperial College London, UK) dijo: «Con base en los datos a largo plazo y el estudio OSLER hay esta expectativa de este enorme beneficio de 50%, y creo que esto pronostica que habrá un beneficio, pero será más moderado en los estudios actuales sobre los desenlaces cardiovasculares y dependerá del valor inicial de las LDL y de la reducción absoluta en el C-LDL que se alcance.

«Así que las personas probablemente debieran esperar un beneficio dentro del rango de reducción del riesgo relativo de 20% a 25%».

Las esperanzas para reducciones de eventos cardiovasculares adversos graves de 50% a 60% con los inhibidores de PCSK9 se acentuaron después que los hallazgos a largo plazo de ODYSSEY demostraron que las concentraciones de C-LDL se redujeron 61% para los que tomaban alirocumab más tratamiento con estatinas.

No obstante, la reducción de 24% en el riesgo que se observó por descenso de 39 mg/100 ml en el C-LDL en el presente análisis, es «notablemente similar» a la estimación puntual de una reducción de 22% en el riesgo por cada disminución de 39 mg/100 ml en el C-LDL lograda con las estatinas, señalan en el estudio Ray y sus coautores, el cual se publicó en versión electrónica el 24 de octubre de 2016 en Circulation.

De todas maneras, el análisis a posteriori combinado ayuda a abordar la cuestión de si lograr concentraciones de C-LDL muy bajas con la adición de un inhibidor de PCSK9 a una estatina ― por debajo del promedio de C-LDL de 54 mg/100 ml logrado en el estudio IMPROVE-IT con ezetimiba más estatinas ― proporcionará reducciones adicionales en eventos cardiovasculares adversos graves.

Reveló una relación continua entre las reducciones porcentuales adicionales en C-LDL y eventos cardiovasculares adversos graves en todo el rango descendente hasta un C-LDL de 25 mg/100 ml, «lo cual es importante porque este es el tipo de cifra con la que nacimos», dijo Ray.

En el análisis de regresión multifactorial, las reducciones de 50% en el C-LDL desde el inicio se asociaron a una disminución de 29% en el riesgo de eventos cardiovasculares adversos graves (HR: 0,71; IC del 95%: 0,57 – 0,89).

«La pregunta es, ¿hay una curva en forma de U o una curva en forma de J? Sin embargo, si hay una atenuación importante de beneficio o riesgo, al menos en este análisis no la hemos visto, y eso pronosticaría que los desenlaces de los ODYSSEY Outcomes y de FOURIER debieran ser positivos», añadió.

Por otra parte, Ray observó que realmente no importaba si los investigadores estaban analizando el C-LDL u otros dos marcadores de lípidos, el colesterol no-HDL o la apolipoproteína B100 (apoB). Una vez más, hubo una relación continua entre los eventos cardiovasculares adversos graves y las concentraciones de colesterol no HDL y apoB.

Además, mayores reducciones de porcentaje desde el inicio en el colesterol no HDL (HR: 0,71; IC del 95%: 0,52 – 0,97; por reducción de 50%) y apoB (HR: 0,68; IC del 95%: 0,54 – 0,85, por reducción de 50%) se asociaron a un menor riesgo de eventos cardiovasculares adversos graves, de nuevo sin ninguna evidencia de atenuación del beneficio.

«ApoB está atrayendo mucho interés, debido a que estamos observando un aumento en diabetes, obesidad y síndrome de resistencia a la insulina, y sabemos que hay otras proteínas aterógenas diferentes al colesterol de las LDL», observó Ray.

No hubo ninguna ventaja añadida de un marcador de lípido por arriba y más allá del C-LDL, pero la población no estaba enriquecida con pacientes con diabetes, obesidad o resistencia a la insulina y sólo hubo 104 episodios de eventos cardiovasculares adversos graves.

«Tal vez en otras poblaciones o con tamaños de muestra mayores podría ser un poco diferente, pero estos datos serían concordantes con el metanálisis por Boekholdt de los estudios sobre la estatina publicado en JAMA que señaló que la apoB y el colesterol no HDL fueron sólo un poco mejores», dijo Ray.

El presente análisis combinó datos de 4974 pacientes (3182 con alirocumab, 1174 con placebo, 618 con ezetimiba) con alto riesgo o con enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas establecidas que se asignaron de manera aleatoria a alirocumab en dosis de 75 mg a 150 mg cada dos semanas o control (placebo o ezetimiba) durante 24 a 104 semanas, añadido a estatinas máximamente toleradas en ocho estudios.

Con 6699 años-paciente de seguimiento, 44,7% a 52,6% de los pacientes que recibieron alirocumab y 6,5% de los que recibieron ezetimiba alcanzaron una concentración de C-LDL de <50 mg/100 ml frente a ninguna con placebo. Señaló que se definieron las eventos cardiovasculares adversos graves como muerte por cardiopatía coronaria, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular isquémico o angina de pecho inestable que precisó hospitalización, es decir, la misma variable utilizada en el estudio de ODYSSEY Outcomes cuyos resultados se publicarán el próximo año.

Referencia: Ray KK, Ginsberg HN, Davidson MH, y cols. Reductions in atherogenic lipids and major cardiovascular events: A pooled analysis of 10 ODYSSEY trials comparing alirocumab to control. Circulation 2016; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024604. Artículo

Fuente: espanol.medscape.com