Según Framingham un nivel bajo de HDL aislado no es predictor de riesgo cardiovascular | Por: @linternista

Un nuevo análisis publicado el 12 de mayo de 2016 en Circulation Cardiovascular Quality and Outcomes acerca de hallazgos a largo plazo del famoso estudio de cohortes Framingham Heart Study, cuestionan la noción de que las bajas concentraciones de colesterol de las HDL pronostiquen más riesgo cardiovascular independientemente de otros marcadores de lípidos sanguíneos y añaden dudas al concepto del HDL-C en sí como una meta de tratamiento.

A pesar de que la asociación inversa entre el colesterol HDL y el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) ha sido establecida hace mucho tiempo, no queda claro si un bajo nivel de HDL-C sigue siendo un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular cuando los niveles de colesterol LDL y los triglicéridos (TG) no están elevados. Este es un tema puntual ya que estudios recientes han cuestionado si el HDL-C es verdaderamente un predictor independiente de enfermedad cardiovascular.

La relación entre el futuro riesgo cardiovascular y las concentraciones de HDL-C, según se determinan actualmente en la práctica, es modificada por el colesterol de las LDL y los triglicéridos. La potencia predictora del HDL-C disminuye cuando son altas las medidas de cualquiera de los dos otros marcadores.

Según el autor principal Michael Miller (División de Medicina Cardiovascular de la Escuela de Medicina de la Universidad de Maryland, Baltimore), “no estamos restando importancia a las HDL. Solamente las estamos poniendo en perspectiva. Si una persona tiene bajas concentraciones de HDL pero todo lo demás es normal, no está aumentado su riesgo de enfermedad cardiovascular”,

“Si su paciente tiene HDL elevadas, el riesgo de enfermedades cardiovasculares tiende a permanecer bajo en comparación con las HDL bajas a grados similares de riesgo”, dijo Miller, “sin embargo, la ventaja de las HDL elevadas desaparece si las concentraciones de LDL-C y triglicéridos superan los 100 mg/100 ml. Las personas con HDL altas no debieran tranquilizarse falsamente pensando que su riesgo de cardiopatía es necesariamente bajo”.

Los hallazgos de la cohorte de Framingham original ayudaron a establecer que las concentraciones de HDL-C por sí solas se correlacionan inversamente con el riesgo cardiovascular, pero sus triglicéridos no se cuantificaron de manera uniforme, según el estudio. Sin embargo, los triglicéridos fueron objeto de seguimiento en la cohorte subsiguiente.

El nuevo análisis comprende 3590 hombres y mujeres participantes de la Cohorte de la Descendencia del Estudio Cardiaco de Framingham, inicialmente sin enfermedades cardiovasculares documentadas, que fueron objeto de seguimiento de 1987 a 2011. Las bajas concentraciones de HDL-C (< 50 mg/100 ml en mujeres y < 40 mg/100 ml en hombres) se definieron como aisladas si tanto los triglicéridos como el LDL-C eran óptimos (<100 mg/100 ml). Esto se observó en 2,3% de la cohorte.

El riesgo CV se incrementó bruscamente en los participantes con niveles bajos de HDL-C cuando las concentraciones de los otros marcadores no eran óptimas, en comparación con el HDL-C aislado, aun después del ajuste con respecto a edad al realizar las pruebas iniciales de lípidos, género, diabetes, hipertensión y tabaquismo.

Las razones de riesgo (RR) para enfermedades cardiovasculares en el seguimiento de las personas con bajo HDL-C fueron:

• 1,3 (IC 95%: 1,0 – 1,6) con LDL-C ≥100 mg/100 ml y triglicéridos < 100 mg/100 ml
• 1,3 (IC 95%: 1,1 – 1,5) con LDL-C <100 mg/100 ml y triglicéridos ≥ 100 mg/100 ml.
• 1,6 (1,2 – 2,2) con triglicéridos y LDL ambos ≥ 100 mg/100 ml.

Los resultados fueron similares para las “altas” concentraciones de triglicéridos (≥150 mg/100 ml) y LDL-C (≥130 mg /100ml).

El HDL-C se relacionó con un descenso del 20% al 40% en el riesgo cardiovascular en comparación con el HDL-C bajo aislado. Sin embargo, no se observó ningún efecto de riesgo significativo cuando tanto los triglicéridos como las LDL tuvieron cifras de 100 mg/ml o más.

Aún no se ha esclarecido si el HDL-C es o no es una buena meta de tratamiento, según Miller. No es infrecuente atender a pacientes con HDL-C aislado, muchos de los cuales son hombres de mediana edad que por lo demás están sanos y con buena aptitud física. A estos pacientes, dijo, se les habría recomendado ejercicio aeróbico o niacina, o ambos. Sin embargo, los resultados de los estudios AIM-HIGH y HPS2-THRIVE parecen indicar que el aumento de las HDL con niacina no tiene mucho efecto sobre el riesgo cardiovascular.

Asimismo, afirmó, el estudio ACCELERATE, en el que se analizó el inhibidor de la proteína de transporte de esterasa de colesterol (CETP) evacetrapib, indicó que aumentar el HDL-C y mejorar la salida de colesterol (el primer paso en el transporte de colesterol) no disminuyó el riesgo cardiovascular. Este estudio parece indicar que es posible que ni siquiera se esté utilizando el análisis correcto para medir la función del colesterol, según Miller.

“Si bien todavía creemos que el HDL-C desempeña un papel fundamental en neutralizar el transporte de colesterol, aún no hemos demostrado que aumentar las concentraciones de HDL-C o mejorar su función reduzca el riesgo de enfermedades cardiovasculares”, dijo.

Rol de los subtipos de HDL

Según el Dr. Maciej Banach (Universidad Médica de Lodz, Polonia), desde el año 2011, las directrices de lípidos de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Ateroesclerosis (ESC/EAS) han recomendado que el HDL-C ya no sea una meta para el tratamiento hipolipidemiante.

Un problema con algunos estudios sobre el inhibidor de CETP es que incluyeron a pacientes con un riesgo cardiovascular relativamente alto, de manera que los resultados pueden no ser aplicables a una población de atención primaria, dijo. “Podríamos plantear la hipótesis de que en la prevención primaria las HDL podrían ser todavía un biomarcador importante de enfermedad cardiovascular en el grupo de pacientes relativamente sanos”.

“Las HDL disfuncionales podrían ser un factor de riesgo importante de enfermedad cardiovascular con propiedades proaterógenas”, explicó. “Esta alteración de la funcionalidad de las HDL se podría observar en pacientes con factores de riesgo cardiovascular tales como tabaquismo, obesidad o diabetes mellitus y sobre todo en pacientes con enfermedades cardiovasculares documentadas y nefropatía crónica”.

Además, dijo, cada vez se toma más en cuenta que los análisis de HDL-C miden una gama de subtipos de HDL y que es posible que se esté cuantificando la clase “incorrecta” de HDL-C. “Todavía se discute en gran parte cuáles subtipos son más beneficiosos. Algunos de los subtipos no conllevan una disminución del riesgo cardiovascular. Algunos pueden incluso aumentar este riesgo y se podrían considerar HDL disfuncional”, según Banach. Sin embargo, en el presente estudio no se puede abordar esto, pues el HDL-C no fue clasificado según subtipos.

Banach dijo que su grupo en la actualidad está realizando el estudio DYS-HDL (Investigación de la HDL disfuncional) en grupos seleccionados de pacientes con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares. Están analizando los subtipos de HDL con alteración de la función antiaterógena y su rol predictor de problemas clínicos en un grupo de pacientes con riesgo cardiovascular variable. Aseveró que se esperan los resultados en el 2017.

Fuentes:

1. Bartlett J, Predazzi IM, Williams SM, y cols. Is isolated low high-density lipoprotein cholesterol a cardiovascular disease risk factor? New insights from the Framingham Offspring Study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2016; DOI:10.1161/CIRCOUTCOMES.115.002436. Resumen

2. Banach M, Rysz J, Rizzo M, y cols. Investigating dysfunctional HDL in selected groups of patients at high risk of cardiovascular events (DYS-HDL study): Protocol and organization. Atherosclerosis 2014; 235:e171–e172. Resumen