La alteración del patrón nocturno normal de presión arterial tiene valor pronóstico | Por: @rigotordoc
Un meta-análisis masivo confirma el efecto pronóstico de la caída de la presión arterial nocturna en pacientes hipertensos y analiza los efectos nocivos de los patrones “dipper extremo” y “dipper reverso” o “Riser” y fue publicado en línea el 22 de febrero de 2016 en la revista Hypertensión.
El estudio meta-análisis de la colaboración ambulatoria de presión arterial en pacientes con hipertensión (ABC-H) también proporciona índices de monitorización ambulatoria de la PA para predecir la mortalidad y la morbilidad cardiovascular.
Según el Dr. Gil Salles (Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil) el monitoreo ambulatorio de la PA es importante no sólo para evaluar el control de la PA durante el tratamiento, sino también para refinar la estratificación del riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos y debe utilizarse siempre que sea posible.
Reportes previos han proporcionado resultados inconsistentes aunque no han evaluado de forma exhaustiva todos los aspectos del perfil de variabilidad circadiano de la PA según los autores.
Para el estudio se utilizaron datos de 17.312 pacientes hipertensos de tres continentes para evaluar la caída nocturna de la PA con la razón continua noche/día de la PA sistólica (SBP-NDR, por sus siglas en inglés), los grupos tradicionales dipper/non-dipper, y los cuatro subgrupos: dipper extremos (SBP-NDR <0,8), non-dipper (SBP-NDR> 0,9 y <1,0), y dipper reversos (SBP-NDR> 0,10) vs aquellos con patrón dipper normales (SBP-NDR> 0,8 y <0,9).
El resultado primario de interés fueron los eventos cardiovasculares fatales o no fatales totales (ECV), midiéndose también los eventos coronarios, los ictus (anteriormente llamados accidentes cerebrovasculares), la mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular. Hubo 1.769 ECVs totales, 916 eventos coronarios, 698 ictus, 450 muertes cardiovasculares y 903 muertes totales.
El promedio de la PA sistólica en 24 horas varió de 131 a 140 mm Hg y la relación noche /día de la PA sistólica varió de 0,88 a 0.93.
La razón noche /día de la PA sistólica, con o sin ajuste por 24 horas de la presión arterial sistólica, predijo todos los resultados adversos.
Las razones de riesgo ajustadas variaron de 1,12 para eventos coronarios e ictus y 1,15 para los ECV totales a 1,23 para la mortalidad cardiovascular a partir de un incremento de 1-SD de la SBP-NDR.
El patrón non-dipper también predijo todos los resultados adversos, con excepción de los eventos coronarios, después del ajuste de la PA sistólica en 24 horas.
El patrón dipper-reverso, (también llamado riser), en el que la presión arterial aumenta durante el sueño, tuvo el peor pronóstico de todos los resultados. Las razones de riesgo para este patrón fueron de 1.57 a 1.89. Por último, los non-dipper o dipper reducidos tuvieron un 27% más de riesgo ajustado de eventos cardiovasculares totales (P <0,05).
Un metaanálisis previo de Bélgica (Fagard RH, Thijs L, Staessen JA, et al 2009) sugirió que todo el aumento del riesgo cardiovascular del patrón non-dipper se debió a los dipper-reversos y que los dipper reducidos no representaban un riesgo adicional según Salles.
En este estudio se demostró que no es del todo cierto. A pesar de que la mayor parte del riesgo se explica por los dipper-reversos, el grupo dipper reducido todavía tenía un exceso de riesgo cardiovascular significativo del 27% en relación con el patrón dipper normal. Esto significa que este patrón tensional específico de PA no debe ser considerado benigno en términos de la futura morbilidad y mortalidad cardiovascular.
Dippers Extremos
La controversia también ha girado en torno a los dippers extremos, aunque los datos fueron menos decisivos.
El meta-análisis Belga sugiere que los dippers extremos podrían ser protectores contra la mortalidad, mientras que un estudio de cohorte (Kario K, Pickering TG, Matsuo T, et al. 2001) en japoneses hipertensos de edad avanzada no tratados reportó que se asoció con la ocurrencia futura de ictus.
Los dippers extremos en el estudio ABC-H tuvieron un incremento del riesgo no significativo de los ECV totales, de los eventos coronarios e ictus, con un menor riesgo no significativo de la mortalidad por todas las causas y de la mortalidad cardiovascular que aquellos con un patrón dipper normal.
La heterogeneidad fue alta, sin embargo, sobre todo para los ECV totales, lo que llevó a los investigadores a probar las características del ensayo mediante meta-regresión. Esto reveló que el estatus del tratamiento de hipertensión al inicio del estudio modificó significativamente el efecto del patrón dipper extremo (P <0,001).
Los riesgos para los dipper extremos fueron influenciados significativamente por el tratamiento antihipertensivo (P <0,001): El patrón dipper extremo en los pacientes tratados no conlleva a ningún aumento en el riesgo o incluso podría ser protector contra los ECV con una disminución del riesgo de 28% (HR 0,72), pero en los pacientes no tratados conlleva a un elevado riesgo de ECV totales (HR 1,92) que fue superior al de los dipper reducidos (HR 1.3) y similar a la de los dipper-reversos (HR 1.8).
Los posibles mecanismos subyacentes a este efecto pronóstico diferencial podría involucrar a la hipertensión ortostática, un aumento exagerado de la PA matutino, aumento de la variabilidad de la PA, o el aumento de la rigidez arterial en los dippers extremos, según especulan los autores.
Los datos no ponen fin al debate porque vienen de una meta-regresión, sino que deben considerarse como generadores de hipótesis, confirmadas (o no) idealmente en datos individuales de meta-análisis, según Salles. Otros factores desconocidos, más allá del tratamiento antihipertensivo, podrían ser la causa de la heterogeneidad observada.
La calidad de los estudios incluidos fue de moderada a alta, y el sesgo de publicación fue indetectable. En conclusión, en este gran meta-análisis de pacientes hipertensos, el descenso nocturno de la PA proporciona información pronóstica importante, independiente de los niveles de PAS en 24 horas.
A pesar de todo, el estudio actual de meta-análisis tuvo cuatro a cinco veces mayor número de pacientes hipertensos que los dos meta-análisis previos, por lo que las estimaciones puntuales del riesgo son mucho más precisas según los autores.
Los resultados ponen de manifiesto la necesidad urgente de estudios adicionales para determinar si la restauración del patrón dipper normal reducirá los eventos cardiovasculares y la mortalidad.
Mientras tanto, los resultados del ABC-H pueden proporcionar a internistas, cardiólogos, médicos de atención primaria, o incluso a los políticos importantes evidencias para ejercer presión sobre las compañías de seguros para solicitar un mayor reembolso del monitoreo ambulatorio de la presión arterial, en la que se basa la evaluación de la presión arterial nocturna.
Referencia: Salles GF, Reboldi G, Fagard RH, et al. Prognostic effect of the nocturnal blood pressure fall in hypertensive patients: The ambulatory blood pressure collaboration in patients with hypertension (ABC-H) meta-analysis. Hypertension 2016; DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.06981. Abstract
.
Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
