Estudio ROCKET-AF revela mayores tasas de hemorragia gastrointestinal con Rivaroxaban | Por: @rigotordoc
Se produjo más hemorragia gastrointestinal (GI) en pacientes con fibrilación auricular no valvular (AF) tratados con el nuevo anticoagulante oral (ACO) rivaroxaban (Xarelto, Bayer Pharma / Janssen Pharmaceuticals) que en los que recibieron warfarina, según un análisis retrospectivo del estudio ROCKET-AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibitor Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation).
Sin embargo, también se encontró que las tasas de hemorragias graves y mortales no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos e incluso las tasas de ambos tipos de hemorragias fueron más bien muy bajas.
El estudio incluyó un análisis multivariado de los potenciales factores de riesgo clínicos de sangrado gastrointestinal en el ensayo; los más fuertes para salir fueron la anemia al inicio del estudio, una historia de sangrado gastrointestinal, el uso de aspirina a largo plazo, y el propio uso de rivaroxaban en sí.
Según el Dr. Matthew Sherwood (Duke Clinical Research Institute, Durham, Carolina del Norte), una de las cosas importantes que se encontró fue que los pacientes con hemorragia digestiva no tenían puntajes más altos HAS-BLED en comparación con aquellos que no sangraron, y tenían la misma puntuación CHA2DS2-VASc también, en referencia a las herramientas de evaluación del riesgo de sangrado y del ictus, respectivamente. Sherwood es el autor principal de la publicación del estudio el 01 de diciembre de 2015 en la Revista de la American College of Cardiology.
«Así que si la estratificación del riesgo es importante, el mensaje más importante es que los médicos necesitan evaluar los factores de riesgo modificables, como el uso concomitante de aspirina y antiagregantes plaquetarios, antes de iniciar un anticoagulante oral si los pacientes tienen un mayor riesgo de sangrado, tales como aquellos que tienen un historial de sangrado gastrointestinal previo».
Paridad para hemorragias graves y mortales
En el estudio ROCKET-AF se asignaron los pacientes al azar a rivaroxaban o a warfarina para la prevención del ictus y de embolia sistémica en pacientes con FA no valvular de intermedio a alto riesgo de ictus. Los principales hallazgos fueron que rivaroxaban no fue inferior a la warfarina para la prevención del ictus y la embolia sistémica y que las tasas de hemorragias mayores y menores clínicamente relevantes fueron similares entre los dos grupos de tratamiento.
El análisis actual incluyó 14,236 pacientes en la población de extremo de seguridad del ensayo; esto fue reportado preliminarmente en una reunión hace 3 años.
Las tasas de hemorragia GI fueron 42% más altas en los pacientes tratados con rivaroxaban (razón de riesgo [RR] 1,42), que para los controles de warfarina. Un 48% de los eventos de sangrado GI ocurrió en el tracto gastrointestinal superior, 23% ocurrieron en el tracto GI inferior, y el 29% se produjo en el recto.
Cuando se separaron por severidad clínica, hubo más eventos de sangrado GI mayores y menores clínicamente relevantes en los pacientes tratados con rivaroxaban. Por otro lado, para las más graves hemorragias – definidas como hemorragias que requieren cuatro o más unidades de sangre entera o transfusión de glóbulos rojos periféricos – así como para las hemorragias fatales, hubo un equilibrio numérico entre los grupos de tratamiento, sin diferencia estadísticamente significativa entre los dos brazos de tratamiento.
Tasas globales de sangrado gastrointestinal por brazo de tratamiento
| Resultados |
Eventos con Rivaroxaban/100 paciente-año |
Eventos con Warfarina/100 paciente-año |
Rivaroxaban vs warfarin, ajustado | P |
| Hemorragias clínicas grandes o pequeñas | 3.61 | 2.60 | 1.42 | <0.0001 |
| Hemorragias mayores | 2.00 | 1.24 | 1.66 | <0.0001 |
| Transfusion >4 unidades | 0.47 | 0.41 | 1.19 | 0.39 |
| Hemorragias clínicas fatales | 0.01 (1 paciente) | 0.04 (5 pacientes) | 0.21 | 0.15 |
| Hemorragias clínicas no mayores | 1.75 | 1.39 | 1.28 | 0.023 |
«Creo que todavía hay beneficio para el uso de los agentes orales de acción directa en los pacientes con FA con riesgo intermedio a alto de ictus, ya que estos agentes proporcionan importantes ventajas sobre la warfarina; en primer lugar es que tienen un menor riesgo de hemorragia intracraneal y en segundo lugar, que no requieren de monitoreo de dosis. De esta forma, ellos proporcionan un nivel constante de la anticoagulación y de su efecto terapéutico», dijo Sherwood.
«Además, no tienen tantas interacciones con otras drogas como los antagonistas de la vitamina K, específicamente warfarina. Así que estos beneficios no pueden pasarse por alto.»
En un comentario de audio que acompaña a la publicación del estudio, el editor de JACC Dr. Valentín Fuster (Escuela Icahn de Medicina de Mount Sinai, Nueva York, NY) también destacó la baja incidencia de hemorragias GI graves en ambos brazos del estudio y lo muy raras que fueron las hemorragias gastrointestinales mortales en todo el ensayo ROCKET-AF.
«Cuando se toma en cuenta el hecho de que cerca de 15.000 pacientes fueron incluidos en el estudio, desde mi punto de vista personal, la diferencia entre los dos grupos de tratamiento es mínima, y esto tiene implicaciones a la hora de hacer nuestra propia elección de cual anticoagulante utilizar en pacientes con FA», dijo.
Referencia: Sherwood M, Nessel C, Hellkamp A, et al. Gastrointestinal bleeding in patients with atrial fibrillation treated with rivaroxaban or warfarin. J Am Coll Cardiol 2015; 66:2271-2281. Abstract
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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