Nuevas pautas para el manejo de la hipercolesterolemia en adultos 2013 ACC/AHA | Por: @rigotordoc
Ha pasado más de una década desde que el Panel de Tratamiento del Adulto (ATP) publicó el tercer informe para la detección, evaluación y tratamiento del colesterol elevado y nueve años desde que se han actualizado las recomendaciones, pero las nuevas directrices del Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA), desarrolladas en conjunto con el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI), están ahora disponibles en línea, tanto en el Journal of the American College of Cardiology y en Circulation y se diferencian sustancialmente de las pautas del ATP3.
Atrás han quedado las metas de LDL y NO-HDL colesterol recomendadas, específicamente las que indicaban llevar a los pacientes con enfermedad cardiovascular a menos de 100mg/dL y a 70mg/dl. Segúnel panel de expertos, simplemente no hay evidencia de ensayos clínicos aleatorizados y controlados para apoyar el tratamiento a un objetivo específico. Como resultado, las nuevas directrices no hacen recomendaciones para los objetivos específicos de colesterol LDL o NO-HDL para la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
En lugar de eso, las nuevas directrices identifican cuatro grupos de pacientes de prevención primaria y secundaria en los cuales los médicos deben concentrar sus esfuerzos para reducir los eventos cardiovasculares. Y en estos cuatro grupos de pacientes, las nuevas directrices hacen recomendaciones con respecto a la «intensidad» apropiada del tratamiento con estatinas para lograr reducciones relativas en el colesterol LDL.
Según el panel de expertos, en las pautas previas había algunos problemas con el tratamiento en base a las metas, especialmente en los pacientes que se trataron cerca, pero sin cumplirlas exactamente. El uso de objetivos de colesterol LDL podría resultar en el sobretratamiento de los pacientes con medicamentos diferentes a las estatinas, los cuales no se han demostrado para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
Según ellos, la evidencia para el tratamiento en base a metas simplemente no está ahí, pero eso no significa que no se necesitan mediciones repetidas de colesterol LDL.
No ha habido ensayos clínicos en los que se haya titulado la dosificación de la medicación para lograr un cierto nivel de LDL. Simplemente no se han conseguido esos ensayos clínicos. Así que sólo no se podía estar conforme con este tipo de enfoque. Sin embargo, no se va a abandonar la medición del colesterol LDL, porque es tal vez el mejor marcador de entendimiento de si los pacientes van a lograr el mayor beneficio que pueden para la dosis de estatina que pueden tolerar. Para el médico, también es un marcador muy importante de la adhesión al tratamiento.
Según los miembros del panel, los viejos objetivos podrían ser parte de la «mentalidad» de los médicos, pero las nuevas recomendaciones realmente simplifican el tratamiento ya que los médicos no tendrán que tratar con medios adicionales para reducir el colesterol LDL si el paciente ha sido tratado con una dosis adecuada de la terapia con estatinas.
Los 4 grupos para el uso de estatinas:
Los cuatro principales grupos de pacientes de prevención primaria y secundaria que deben ser tratados con estatinas, fueron identificados sobre la base de los ensayos clínicos aleatorizados y controlados que demuestran que el beneficio del tratamiento supera el riesgo de eventos adversos. Los cuatro grupos de tratamiento incluyen:
- Individuos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica.
- Individuos con niveles de colesterol LDL≥190 mg / dL, tales como aquellos con hipercolesterolemia familiar.
- Individuos con diabetes de entre 40 a 75 años de edad con niveles de colesterol LDL entre 70 y 189 mg / dl y sin evidencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
- Individuos sin evidencia de enfermedad cardiovascular o diabetes, pero que tienen niveles de colesterol LDL entre 70 y 189 mg / dL y un riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica ≥ 7,5%.
En los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, debe ser utilizada terapia con estatinas de alta intensidad, tales como la rosuvastatina de 20 a 40 mg u 80 mg de atorvastatina, para lograr al menos una reducción del 50% en el colesterol LDL, a menos que esté contraindicado o cuando los eventos adversos asociados están presentes. En ese caso, los médicos deben utilizar una estatina de intensidad moderada. Del mismo modo, para aquellos con niveles de colesterol LDL≥ 190 mg / dL, una estatina de alta intensidad se debe utilizar con el objetivo de lograr al menos una reducción del 50% en los niveles de colesterol LDL.
Para los diabéticos entre 40 a 75 años de edad, una estatina de intensidad moderada, definida como un medicamento que reduce el colesterol LDL de 30% a 49%, se debe utilizar, mientras que una estatina de alta intensidad es una opción razonable si el paciente tiene un riesgo de 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica superior a 7,5%.
Para aquellos entre 40 y 75 años SIN enfermedad cardiovascular o diabetes, pero con un riesgo de 10 años de eventos clínicos > 7,5% y un nivel de colesterol LDL entre 70 a 189 mg / dl, el panel recomienda el tratamiento con una estatinas de moderada o de alta intensidad.
En las decisiones de tratamiento acerca de prevención primaria, debe haber una discusión entre el médico y el paciente para determinar cuáles son los beneficios y los riesgos del tratamiento. Esta discusión debe centrarse en las características y preferencias del paciente para determinar el mejor tratamiento.
Para evaluar el grado de riesgo del paciente, una nueva herramienta global de evaluación de riesgos fue desarrollada por el grupo de expertos. La nueva escala de riesgo cardiovascular está diseñada para evaluar el riesgo de un evento cardiovascular inicial e incluye a participantes de diversas cohortes raciales y geográficas, como el Estudio del Corazón de Framingham (FHS), el Estudio de Riesgo de Aterosclerosis en Comunidades (ARIC), el Desarrollo del Riesgo de las Arterias Coronarias en Adultos Jóvenes (CARDIA) y el Estudio de Salud Cardiovascular (CHS). Las nuevas ecuaciones de cohortes agrupados predicen el riesgo futuro de enfermedad cardiovascular y de accidente cerebrovascular.
Sin embargo, si bien las nuevas pautas toman en consideración los estudios FHS, ARIC, CARDIA y CHS, no se corresponden bien cuando se aplican a otras cohortes, como el Estudio Multiétnico de Aterosclerosis (MESA) y al Estudio Razones para Diferencias Geográficas y Raciales en Ictus (REGARDS). La puntuación de riesgo no tiene en cuenta la historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, los triglicéridos, la circunferencia abdominal, el índice de masa corporal, los hábitos de estilo de vida y los antecedentes de tabaquismo.
A pesar de todo, probablemente, vamos a tratar a muchas más personas, sobre todo las muchas minorías étnicas, que están por encima de este umbral de 7,5% de riesgo.
Las nuevas directrices van a hacer que los médicos traten a pacientes con niveles de colesterol LDL entre 70 y 100 mg / dl, los llamados niveles «normales», simplemente porque su puntaje de riesgo supera el 7,5%. La puntuación de riesgo, está dominada en gran parte por la edad cronológica, la presión arterial y el hábito de fumar.
Los pacientes podrían tener un perfil completamente normal de los lípidos, con triglicéridos normales, el colesterol HDL y colesterol LDL. Solo por su edad o porque su presión arterial esté elevada, elevando su riesgo, las directrices ahora recomiendan el tratamiento. Esto pudiera ser un problema para muchos de los médicos y los pacientes, ya que apenas la semana pasada se habría dicho que sus niveles de colesterol LDL de 80 o 90 mg / dl eran óptimos.
Esos objetivos, de menos de 70 o inferior a 100mg / dl, nunca se basaron en ningún tipo de estudio científico cuidadoso. Tratar a los pacientes con un riesgo calculado superior a 7,5% es un umbral más bajo para el tratamiento que las pautas anteriores y es probable que se expanda el uso de estatinas para millones de pacientes, que de otro modo no habrían sido tratados de acuerdo a las pautas del ATP III. A esto ayudará que los todas las estatinas, con la excepción de rosuvastatina, están disponibles como medicamentos genéricos.
Las antiguas directrices previamente enfatizaron el tratamiento de los pacientes en los grupos de mayor edad. Ahora es más fácil mirar a los pacientes en sus 40 y 50 años aunque tienen que alcanzar un riesgo del 7,5%. En muchos sentidos, eso es bueno, porque si se espera a que los pacientes sean mayores para comenzar el tratamiento, ya tendrán la enfermedad vascular en el momento de comenzar. Lo más importante del tratamiento es prevenir la enfermedad.
Las nuevas recomendaciones en general deben ayudar a hacer el tratamiento más fácil para los médicos conscientes, de que hay una decisión de tratar seguido de una decisión acerca de la dosis. Los médicos no tendrán que titular la dosis para alcanzar la meta, sino elegir una estatina conocida para lograr una reducción relativa dada en los niveles de LDL-colesterol.
Las directrices son más fáciles porque se utilizan las estatinas a moderada o alta dosis y se deja de lado a otros medicamentos como los fibratos, la niacina y ezetimiba, a menos que los pacientes sean intolerantes a las estatinas o no puedan conseguir la meta de LDL que se desea.
Además de la identificación de los cuatro grupos para el uso de estatinas, el enfoque en la intensidad en lugar de metas y las nuevas ecuaciones globales de evaluación de riesgos para la prevención primaria, las nuevas directrices de colesterol también hacen recomendaciones acerca de la seguridad y dan orientación acerca del papel de los biomarcadores y otras pruebas no invasivas.
En las nuevas directrices, la ACC / AHA establece que en individuos seleccionados que no encajan en ninguno de los cuatro grupos, los factores adicionales se puede considerar si la decisión de iniciar el tratamiento con estatinas no está clara. Los factores incluyen antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura en un pariente de primer grado, una proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR) > 2 mg / L, la presencia de calcificación en una tomografía de calcio de las arterias coronarias (CAC) y un índice tobillo-braquial <0.9.
El comité de redacción establece además, que las nuevas directrices no están destinadas a proporcionar un enfoque integral para el manejo de los lípidos y que permanecen muchas preguntas sin respuesta. Estas preguntas futuras, tal como el uso de colesterol NO-HDL en la toma de decisiones, el papel en el tratamiento de niveles altos de triglicéridos, y si el tratamiento de marcadores como la apolipoproteína B o partículas de LDL es útil, se examinará esperemos que en el futuro los ensayos aleatorios y se incorporan en futuras directrices.
La nueva calculadora de la ACC/AHA sobreestima los riesgos de enfermedad cardiovascular
Según un artículo publicado el 18 de noviembre 2013 en el New York Times y el 20 de noviembre de 2013 en The Lancet por los Doctores Paul Ridker y Nancy Cook Drs. Paul Ridker y Nancy Cook (Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA), la nueva calculadora para evaluar el riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica del Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) en la que se basa la decisión de administrar o no tratamiento con estatina a un paciente, sobreestima dichos riesgos.
En el artículo publicado, los dos médicos probaron la precisión de la nueva calculadora de riesgos desarrollada por el ACC y la AHA encontraron que sobrestimó enormemente el riesgo de los pacientes.
Los Doctores Ridker y Cook calcularon el riesgo a 10 años de eventos cardiovasculares en tres cohortes a gran escala de prevención primaria: El Estudio de Salud de las Mujeres (WHS), el Estudio de Salud de los Médicos (PHS) y el Estudio Observacional Iniciativa de Salud de las Mujeres (WHI-OS) y encotraron que el nuevo algoritmo sobreestimó el riesgo entre un 75% a 150%.
La nueva calculadora de evaluación de riesgos fue desarrollada por un panel de médicos expertos de la ACC / AHA que escribieron nuevas pautas para el manejo del riesgo de los pacientes. Partiendo de la antigua escala de riesgo de Framingham (FRS), el nuevo algoritmo incluye el riesgo de los pacientes a 10 años de ictus y enfermedad cardiovascular.
Según las nuevas pautas para el manejo de la hipercolesterolemia, publicadas conjuntamente con las de evaluación del riesgo, los pacientes sin evidencia de enfermedad cardiovascular o diabetes , pero con niveles de colesterol LDL entre 70 y 189 mg / dL y un riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica enfermedad > 7,5 % son candidatos para el tratamiento con estatinas.
Cuando Ridker y Cook intentaron probar la puntuación de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años en las cohortes WHS , PHS y WHI- OS, la calculadora sobreestimado significativamente el riesgo, incluso en pacientes con un 5 % a 10 % de riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular. De hecho, independientemente del riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular, la nueva calculadora sobreestimó el riesgo de los pacientes paciente en comparación con el riesgo real en las tres cohortes, según Ridker.
Estaremos a la expectativa con respecto a nuevas publicaciones del ACC y la AHA al respecto.
Referencias.
1-2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. Published online November 12, 2013
2-GINA KOLATA. Risk Calculator for Cholesterol Appears Flawed. www.nytimes.com
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
