Hipertensión arterial: Diagnóstico y evaluación inicial del paciente | Por: @rigotordoc
La hipertensión arterial se ha denominado desde que se entendió su amenaza, como la “asesina silenciosa”, ya que es un trastorno crónico asintomático que, si no se detecta y no se trata, daña todo el sistema cardiovascular y especialmente el corazón, el cerebro y los riñones.
Sin embargo, la hipertensión no es totalmente asintomática, ya que en algunos pacientes es capaz de llegar a producir cefalea (dolor de cabeza), palpitaciones o incluso taquicardia en momentos de elevación importante de la tensión arterial. Además, en los estudios clínicos doble ciego controlados con placebo, las puntuaciones de la calidad de vida del paciente mejoraron con el tratamiento farmacológico satisfactorio de la hipertensión.
El control de la hipertensión puede mejorar la disnea de esfuerzo causada por la disfunción diastólica, nicturia causada por el reajuste de la natriuresis por presión y, posiblemente, incluso la disfunción eréctil causada por la disfunción endotelial.
La hipertensión se define como una presión arterial (PA) habitual de 140/90 mm Hg o mayor, para la cual se han establecido definitivamente los beneficios del tratamiento farmacológico en estudios clínicos aleatorizados y controlados con placebo.
La evaluación inicial de la hipertensión debería lograr tres objetivos: 1 – medición de la PA; 2 – evaluación del riesgo cardiovascular global del paciente, y 3 – detección de las formas secundarias (es decir, identificables y potencialmente curables) de la hipertensión.
TÉCNICA DE MEDICION.
En la consulta, la presión arterial (PA) debe medirse al menos dos veces después de 5 min de descanso, con el paciente sentado en una silla con la espalda apoyada y el brazo sin ropa y situado a la altura del corazón.
Para medir la PA en los adultos con obesidad o sobrepeso se debería usar un brazalete para obesos para ellos, ya que el manguito de tamaño estándar puede provocar falsas lecturas elevadas. Se debe evitar fumar, así como el consumo de y cafeína al menos en los 30 min previos.
La PA se debe medir en ambos brazos y después de 5 min de bipedestación, este último paso para excluir una caída significativa de la PA postural, en particular en las personas mayores y en los que tienen diabetes u otras afecciones (p. ej., la enfermedad de Parkinson) que predispongan a la insuficiencia autónoma.
La PA de un sujeto varía ampliamente en un período de 24 h y, por tanto, es imposible que se identifique exactamente si no es mediante las mediciones repetidas en varias situaciones. Las lecturas obtenidas fuera de la consulta son la única forma de obtener un cuadro claro de la PA habitual de la persona para su diagnóstico y tratamiento exactos.
Esas lecturas son más predictivas de episodios cardiovasculares que las lecturas de la consulta y superan muchos de los escollos que afectan a la medición en la consulta, incluidos los errores del médico y las reacciones de alerta (es decir, la hipertensión reactiva o de «bata blanca»). La monitorización domiciliaria de la PA también mejora el cumplimiento del tratamiento farmacológico porque los pacientes se implican de un modo activo en su propio cuidado médico.
Por este motivo, algunas publicaciones recientes sobre la monitorización domiciliaria de la PA aparecidas en EE. UU. y Europa establecen las siguientes recomendaciones: la monitorización domiciliaria de la PA debería ser parte del manejo clínico habitual en pacientes con una hipertensión diagnosticada o posible, igual que lo es la monitorización de la glucemia en el tratamiento de la diabetes.
Para ello se deben obtener dos (o tres) determinaciones por la mañana y la noche durante 1 semana y al menos se debe disponer de 12 determinaciones como media para establecer las decisiones clínicas; y el objetivo del tratamiento es conseguir una media de PA domiciliaria <135/85 mmHg en la mayor parte de los pacientes e incluso <130/80 mmHg en los de alto riesgo, incluidos los pacientes con cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, diabetes o insuficiencia renal crónica (IRC).
Para el control de los pacientes se debería elegir un monitor oscilométrico electrónico automático validado, con un manguito para el brazo. Los pacientes pueden comprobar las diferentes opciones en la página web del dabl®Educational Trust (http://www.dableducational.org/). El diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión dependen de la medición precisa de la presión arterial, ya que si el dispositivo de medición (esfigmomanómetro) produce cifras inexactas, se tomarán las decisiones de manejo incorrectas.
De ello se deduce, por lo tanto, que el consumidor, ya sea médico o paciente, debe ser capaz de obtener información sobre la precisión de un dispositivo. A pesar de ello, la mayoría de los dispositivos en el mercado no han sido evaluados de forma independiente en referencia a su exactitud.
En la consulta se debe comprobar la precisión del monitor, el uso por parte del paciente y el tamaño del brazalete del monitor de cada paciente, porque muchos fabricantes solo incluyen uno estándar para adultos y si el paciente es obeso, deberá utilizar uno con el brazalete apropiado a su tamaño y se debe enseñar a los pacientes la técnica de medida correcta.
A nivel clínico se suelen utilizar los dispositivos manuales para medir la presión arterial de acuerdo con la técnica original descrita por Riva Rocci y Korotkoff hace más de un siglo. El observador debe ser entrenado para utilizar un estetoscopio para auscultar los sonidos de Korotkoff sobre la arteria braquial. Esta técnica se suele hacer referencia a la medición de la presión arterial como convencional. La técnica de Riva-Rocci / Korotkoff puede poseer esa mística propia de la relación clínica, que es detectada por los médicos y enfermeras y apreciada por los pacientes.
La tendencia mundial es que los dispositivos automatizados sustituirán progresivamente a los esfigmomanómetros mercuriales y aneroides y el estetoscopio, los cuales son necesarios para medir la presión arterial de acuerdo con el método de Riva-Rocci / Korotkoff, por lo que también hay que prepararse para la desaparición de la técnica clínica de medición a la que estamos tan acostumbrados. De hecho, la influencia de los dispositivos automatizados en esta última técnica de medición en la medicina clínica es ya evidente en la nueva generación de enfermeras y estudiantes de medicina.
Hay un gran número de dispositivos automáticos para la automedición de la presión arterial, de los cuales casi todos utilizan la técnica oscilométrica, y la mayoría de los cuales no se han sometido a una validación independiente. La medición de la presión arterial es más precisa cuando el brazalete inflable se coloca sobre la arteria braquial en el brazo, dejando al menos 2 traveses de dedo sobre el pliegue del codo.
Hay suficiente evidencia de que los dispositivos aneroides (de reloj) se vuelven imprecisos con el uso. Por otra parte, estos últimos dispositivos son propensos a todos los problemas de la técnica de auscultación, a saber, el sesgo del observador y la preferencia de dígitos terminal, donde se tiende a «redondear» los resultados; por ejemplo, ante una presión de 138 mm Hg se tiende a decir/registrar 140 mmHg.
Los dispositivos automáticos, al proporcionar un registro preciso de la presión arterial, eliminan las fuentes de error y por lo tanto mejorar la precisión global de la medición, siempre, claro está, de que ellos mismos sean exactos.
Es importante destacar que los monitores para la muñeca son inexactos y no se recomiendan. El método oscilométrico NO es apropiado para los pacientes con fibrilación auricular o extrasístoles frecuentes, por lo que deberán utilizar uno de tipo aneroide (de reloj) manual y aprender a utilizarlo debidamente. Se debe notar que algunos pacientes se obsesionan por tomarse la PA y en ellos se deben limitar las determinaciones durante el día.
Por su parte, el monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) proporciona mediciones automatizadas de la PA durante un período de 24h, mientras los pacientes participan en sus actividades habituales, incluido el sueño. En los estudios prospectivos de resultados en pacientes tratados y no tratados se ha demostrado que la medición ambulatoria de la PA predice mejor la aparición del infarto de miocardio mortal y no mortal y del ictus (llamado anteriormente accidente cerebrovascular) que la medición estándar en la consulta.
Los valores normales recomendados para el MAPA son: una PA diurna media por debajo de 135/85 mmHg, una PA nocturna por debajo de 120/70 mmHg y una PA de 24 h por debajo de 130/80 mmHg. Algunos expertos recomiendan usar un valor umbral más bajo, de 130/80 mmHg, como definición más restrictiva de la PA diurna normal.
HIPERTENSIÓN “REACTIVA O DE BATA BLANCA”.
Aproximadamente el 20% de los pacientes con PA elevada en la consulta tienen PA normales en su domicilio o ambulatorias. Si la PA diurna es menor de 135/85 mmHg (o preferiblemente menor de 130/80 mmHg) y no existe daño de órganos blanco a pesar de lecturas persistentemente elevadas en la consulta, se dice que el paciente tiene una hipertensión «exclusiva de la consulta», reactiva o de bata blanca, causada por la respuesta adrenérgica transitoria a la medición de la PA solo en la consulta del médico.
No se ha determinado todavía la importancia exacta de la hipertensión de bata blanca. Parece que el riesgo cardiovascular es intermedio entre el que se reconoce en las personas que siempre tienen la PA normal y las que siempre la tienen alta.
El problema es que muchos pacientes no tienen hipertensión de bata blanca pura, sino más bien un «agravamiento ante la bata blanca», una reacción de bata blanca superpuesta a un nivel más bajo de hipertensión fuera de la consulta que, ello no obstante, necesita tratamiento.
La mayoría de las empresas aseguradoras reembolsan los estudios de MAPA en las sospechas de hipertensión de bata blanca, especialmente cuando se satisfacen los siguientes criterios: PA en la consulta >140/90 mmHg en al menos tres consultas distintas con dos medidas en cada una de ellas; al menos dos determinaciones de PA fuera de la consulta <140/90 mmHg; y ausencia de datos de lesión en órganos blanco.
Las indicaciones del MAPA se han ampliado al control del tratamiento antihipertensivo, ya que documenta un control adecuado o excesivo de la hipertensión hasta en el 30% de los pacientes tratados con PA persistentemente elevada en la consulta, lo que elimina el sobretratamiento.
HIPERTENSIÓN ENMASCARADA.
Otro ejemplo de la importancia que tiene el MAPA para el diagnóstico y manejo de los pacientes hipertensos lo encontramos en los pacientes cuyas lecturas en la consulta subestiman la PA obtenida fuera de la consulta, presumiblemente por la sobreactividad simpática de la vida cotidiana causada por el estrés laboral o doméstico, el abuso del tabaco u otros estímulos adrenérgicos que se disipan cuando el sujeto llega a la consulta.
La documentación de estos errores previene el subtratamiento de esta hipertensión enmascarada, que se presenta en más del 10% de los pacientes y que aumenta claramente el riesgo cardiovascular, a pesar de las lecturas normales de la PA en la consulta.
OTROS USOS DEL MAPA.
Es la única forma de detectar la hipertensión durante el sueño. La PA normalmente cae durante el sueño y aumenta bruscamente cuando la persona se despierta y se vuelve activa. De acuerdo al patrón nocturno y a la disminución o no de la presión arterial durante el sueño, se describen varios patrones tensionales:
- Dipper (Normal): Caída de 10 a 20% del valor promedio de presión arterial sistólica y/o diastólica diurna.
- Non-dipper (Anormal): Caída < 10% del valor promedio de presión arterial sistólica y/o diastólica diurna.
- Dipper extremo (Anormal): Caída > 20% del valor promedio de presión arterial sistólica y/o diastólica diurna.
- Riser o Dipper reverso (Anormal): Elevación nocturna de presión arterial sistólica y/o diastólica en relación al promedio de presión arterial diurna.
La hipertensión nocturna aumenta la carga hemodinámica agregada en el aparato cardiovascular y es un factor predictivo mucho más potente de los eventos cardiovasculares que las mediciones ambulatorias de la PA diurna o las mediciones estándar en la consulta.
La hipertensión nocturna es particularmente frecuente en pacientes con IRC, presumiblemente por el aumento del gasto cardíaco (centralización de un volumen plasmático expandido cuando el sujeto está en decúbito supino) y aumento de la resistencia vascular sistémica (fracaso de la supresión normal del impulso vasoconstrictor simpático durante el sueño debido a la activación persistente de un reflejo excitador que surge en los riñones enfermos).
Es importante mencionar que en la evaluación del paciente hipertenso los valores de presión arterial no son el único objetivo; tan importante como ellos, es la estratificación del riesgo cardiovascular del paciente.
En los pacientes hipertensos, el riesgo cardiovascular aumenta bruscamente con la severidad de la hipertensión, pero no es el único factor a tener en cuenta. El gradiente entre el aumento de la PA y el riesgo cardiovascular se vuelve progresivamente más acentuado conforme se añaden factores de riesgo adicionales.
El riesgo cardiovascular también aumenta de forma espectacular con el daño hipertensivo de los órganos blanco y con otros factores de riesgo cardiovasculares, estando estos últimos presentes en los pacientes que tienen hipertensión o prehipertensión (categoría eliminada en la última revisión del JNC8).
En consecuencia, el estudio analítico mínimo necesario para la evaluación inicial de la hipertensión es cuantificar los electrólitos en sangre, la glucosa en ayunas y la creatinina sérica con la filtración glomerular (FG) calculada, un panel lipídico en ayunas, análisis de orina y un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones en reposo.
Si bien la hipertensión está presente en el 25% de la población general, su presencia aumenta hasta el 75% de los pacientes adultos con diabetes y a más del 90% de los pacientes con IRC. Cualquiera de estas dos enfermedades asociadas aumenta espectacularmente el riesgo cardiovascular asociado a la hipertensión y la presencia de esta última acelera la progresión a nefropatía terminal.
A partir de datos más recientes, en la definición operativa de pacientes de alto riesgo se incluyen la mayoría de los pacientes cardiológicos, aquellos con cardiopatía isquémica o con alto riesgo (>10%) de esta a los 10a, arteriopatía carotídea, aneurismas de la aorta abdominal o insuficiencia cardíaca. En particular existe una relación continua entre la PA sistólica y la velocidad de progresión de la aterosclerosis coronaria en los pacientes con cardiopatía isquémica establecida.
Referencia:
- Victor, Ronald. Hipertensión sistémica: mecanismos y diagnóstico. Braunwald: Cardiología en atención primaria. Elsevier Saunders. Novena edición. 2013.
- http://www.dableducational.org/sphygmomanometers.html
- Marcano, R. Nuevas pautas conjuntas para el manejo de la hipertensión en 2015
- http://medicinapreventiva.info/monitoreo-ambulatorio-de-presion-arterial-procedimiento-ii-norma-venezolana/
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
