Pautas para el manejo de la enfermedad por HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO | Por: @rigotordoc
El hígado graso no alcohólico (HGNA) y la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) carecen de etiología definitiva, una terapia eficaz y así como guías clínicas basadas en la evidencia, pero las recomendaciones de la Organización Mundial de Gastroenterología (WGO, por sus siglas en inglés) ofrecen una guía pragmática para los clínicos.
En las directrices, publicadas en la edición de julio de 2014 de la revista Journal of Clinical Gastroenterology, el equipo de la WGO, dirigido por el Dr. Douglas R. LaBrecque, del Departamento de Medicina Interna, Servicio de Hígado, Hospital y Clínicas de la Universidad de Iowa, Iowa City, hacen hincapié en que el HGNA y la EHNA causan enfermedad hepática en todo el mundo, no sólo en los países occidentales y además son la causa número 1 de la enfermedad hepática.
El HGNA se define por la acumulación excesiva de grasa en forma de triglicéridos (esteatosis) en el hígado, y un subgrupo de estos pacientes desarrolla adicionalmente lesión de las células del hígado e inflamación (esteatohepatitis), denominado EHNA. El diagnóstico se complica por el hecho de que histológicamente, la EHNA es virtualmente indistinguible de la esteatohepatitis alcohólica.
El HGNA básico no se asocia con un aumento de la morbilidad o la mortalidad a corto plazo, pero la progresión a EHNA aumenta los riesgos para la cirrosis, insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular, según los autores. La causa de la EHNA no está clara, pero la enfermedad se asocia con la resistencia a la insulina, la obesidad y el síndrome metabólico en algunos pacientes.
Según los autores, las directrices de la WGO proporcionan un algoritmo de recomendaciones que reflejan las «mejores opiniones de un grupo de expertos de todas las áreas del planeta», tomando en cuenta los recursos locales.
Configuraron el algoritmo como un conjunto jerárquico de opciones de diagnóstico, terapéutica y de manejo para hacer frente al riesgo y a la enfermedad, de acuerdo a los recursos disponibles. Según ellos, el HGNA/EHNA es un diagnóstico de exclusión, que a menudo requieren una biopsia hepática para su confirmación, la estradificación, el diagnóstico diferencial, e incluso para determinar la necesidad de una terapia agresiva.
Según los autores, el HGNA/EHNA ahora representan un importante problema de salud pública mundial, que es pandémico y afecta a los países ricos como en los pobres, pero para los que no hay pruebas suficientes para justificar el cribado poblacional.
Ellos recomiendan buscar la presencia de EHNA en pacientes que presenten factores de riesgo como hipertensión, diabetes tipo 2, apnea del sueño, una historia familiar positiva, obesidad, hiperlipidemia y un estilo de vida sedentario.
Los pacientes con EHNA o con factores de riesgo para su presencia primero deben ser tratados con dieta y ejercicio. Una terapia experimental se debe considerar solamente en las manos adecuadas y sólo en pacientes que no logran alcanzar una reducción de peso entre 5- 10% en 6 meses a 1 año luego de cambios satisfactorios de estilo de vida.
Fármacos dirigidos a la resistencia a la insulina (tiazolidinedionas, metformina), antioxidantes (vitamina E), agentes antifibróticos y pentoxifilina son considerados como tratamiento experimental para esta condición, ya que su uso no está respaldado por datos de ensayos controlados doble ciego.
Los autores sugieren una meta de pérdida de peso de 5% a 10%, con una disminución del 25% en calorías de la dieta normal, así como la realización de ejercicios, de intensidad moderada, 3-4 veces por semana. Los médicos deben evaluar la eficacia de estas intervenciones después de 6 meses, con la consideración para la intervención farmacológica.
La WGO también hizo hincapié en que el hígado graso no siempre indica una necesidad de una terapia agresiva, y que los médicos deben reservar la biopsia hepática en los pacientes con factores de riesgo para la EHNA y / u otras enfermedades hepáticas.
Los autores concluyen que el HGNA y la EHNA son diagnósticos de exclusión y requieren una cuidadosa consideración de otros diagnósticos. Del mismo modo que el médico no puede diagnosticar la EHNA sobre la base de los datos clínicos por sí solos, el patólogo puede documentar las lesiones histológicas de la esteatohepatitis, pero no se puede confiablemente distinguir los de origen no alcohólico de los de origen alcohólico.
Los médicos deben considerar la pérdida de peso de la cirugía bariátrica temprana, en el curso del tratamiento para los pacientes con obesidad mórbida, en los que otros métodos fallan, debido a que la cirrosis hace a los pacientes no elegibles para este tipo de cirugía en la mayoría de las instituciones.
Recomendaciones de la WGO para el diagnóstico del HGNA y la EHNA
- La sospecha de HGNAimplica obesidad central, diabetes mellitus, dislipidemia, síndrome metabólico, pruebas de función hepáticaanormales y/ocambiosecográficoscompatibles conhígado graso.
- La evaluación mínimadebe incluir un examen físico completo con determinación de peso, talla, índice de masa corporal,circunferencia de la cintura, presión arterial, exámenes de laboratorio: perfil 20 (hemograma completo,glicemia en ayunas, bilirrubina,alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), g-glutamil transferasa (GGT), albúmina, lípidos en suero en ayunas), anticuerpos de virus dela hepatitisC, antígeno de superficie de la hepatitisB,anticuerpos antinucleares, prueba de toleranciaoral a la glucosasi la glicemia en ayunas es de 100mg% o mayor, y ecografíaabdominal.
- Pruebasopcionales incluyenla tomografíacomputarizada abdominalsi el ultrasonido es no concluyente o biopsiahepáticasi el diagnóstico no es claroo para pacientescon riesgo defibrosishepáticaavanzada.
- Las pruebas adicionalesincluyenpruebas parahemocromatosis hereditaria,enfermedad dedeficiencia de alfa 1antitripsinade Wilson,síndrome de ovariopoliquístico,yenfermedades hepáticasautoinmunes.
Referencia: J Clin Gastroenterol. 2014;48:467-473.
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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