Se recomienda que el estudio sea realizado por personal médico o paramédico adecuadamente entrenados en la toma de la presión arterial como en el manejo del equipo de MAPA. El tiempo de colocación usual será de 24 horas y se realizará ambulatoriamente, procurando mantener en lo posible las actividades cotidianas del paciente.

Previamente a su colocación el equipo deberá ser programado para realizar las tomas de presión arterial:

• Cada 20 minutos durante el día (06:00 – 22:00 horas)
• Cada 30 minutos durante la noche (22:00 – 06:00 horas)

Sin embargo, este criterio puede (y debe) variar en función de los hábitos particulares de cada paciente.

Se le colocará el equipo al paciente en el brazo NO DOMINANTE, siempre y cuando la presión del brazo dominante no exceda en 15 mmHg en la presión arterial sistólica o diastólica; si existiese tal diferencia se colocará en el brazo de mayor presión.

Una vez colocado, deberá sentirse cómodo con el aparato y se explicará al paciente que el equipo tiene una programación de tomas de tensión arterial durante el día y durante la noche de forma automática, para lo que debe relajar su brazo evitando movimientos del mismo durante las determinaciones de tensión y que debe realizar en lo posible todas sus actividades cotidianas, trabajo, comidas y el resto de sus actividades normalmente, aunque NO puede bañarse, hacer ejercicios en gimnasio, trote, natación, etc, ni retirar o movilizar el brazalete ni movilizar el panel de control; si está bajo tratamiento, deberá seguirlo tal cual la indicación de su médico tratante. En caso de que el equipo no logre hacer una determinación correcta de la presión arterial, va a repetir las tomas de presión, causando incomodidad al paciente por la frecuencia de las mismas.

En general el paciente notará en forma de intervalos que se hincha el manguito, hasta llegar a una presión máxima, por ello suele notarse una sensación de presión importante, así como sensación de falta de riego en la extremidad en la que se ha puesto el manguito. Esta sensación durará durante unos segundos conforme vaya deshinchándose poco a poco el manguito. Puede notarse durante este proceso los pulsos de la arteria humeral a la altura del codo. Durante este proceso comentado se recomienda mantener el brazo en reposo y estirado para no desplazar el manguito a otra posición y promover una correcta lectura de la tensión arterial.

Una vez instruido el paciente, deberá ocultarse la pantalla del equipo con las lecturas de la presión para no inducir en el paciente algún efecto de hiper-reactividad presora que contamine el estudio.

También se proveerá un diario donde el paciente anotará los aspectos relevantes de su actividad cotidiana, horas de trabajo, comidas y elementos perturbadores, horas de siesta y horas de dormir y levantarse, así como cualquier síntoma presentado. Una vez cumplido todo el protocolo, el paciente se retirará y deberá regresar a las 24 horas para retirar el equipo y analizar los resultados.

Una vez que retorna el paciente a las 24 horas se realizarán nuevamente las tomas de la presión arterial con el equipo y con el esfigmomanómetro convencional, constatándose que no exista una diferencia mayor de 20 y 10 mmHg de sistólica y diastólica respectivamente entre las tomas.

Retirado el equipo se tomará el diario y se procederá al vaciado en la computadora, teniendo presente que el intervalo de actividad y de reposo lo define el paciente de acuerdo al diario, donde deberán estar indicadas las horas de acostarse y levantarse, de tal manera que pueda definirse con mayor exactitud el patrón «dipper» o «non dipper». Deberá cersiorarse que el software tenga los valores de corte de normalidad (patrón venezolano) pre-establecido para que de esta manera la carga de presión arterial sea la correcta.

Normalidad y anormalidad en el registro de 24 h de la presión arterial

La definición de hipertensión arterial se encuentra en función al riesgo de complicaciones y muertes prematuras en el seguimiento de pacientes a largo plazo. Los criterios de normalidad de los valores de presión arterial por MAPA varían de acuerdo a los diversos grupos de trabajo mundiales.

Existen grandes estudios en poblaciones adultas normales que han revelado información normativa apropiada con respecto a la presión arterial ambulatoria. Staessen y colaboradores (J Hypertens 1993) cotejó datos de una base de datos internacional de 24 grupos de investigación, incluyendo un centro australiano. La base de datos incluía 4577 participantes con lecturas repetidas normales casuales de presión arterial de menos de 140/90 mmHg.

En esos participantes normotensos, el percentil 95 fue 133/82mmHg. La data de esta gran muestra de una población general mostró que las presiones arteriales domésticas y en 24 horas o durante el día en promedio fueron mucho más bajas que las determinaciones en el consultorio médico.

El límite superior de la «normalidad» tanto para las mediciones domésticas como para las presiones arteriales ambulatorias estuvo en el rango de 120-130 mmHg de sistólica y 78-81 mmHg de diastólica, comparado con el límite superior para la determinación clínica de 140/90 mmHg.

Ohkubo y colaboradores (Hypertension 1998) publicó valores de referencia para monitoreo 24h ambulatorio de presión arterial basado en criterios pronósticos en el Estudio Ohasama y reportó que el rango óptimo de presión arterial que predice el mejor pronóstico para riesgo de muerte cardiovascular fue de 120-133mmHg para sistólica y 65-78mmHg para presión diastólica ambulatoria.

Decidir que es normal versus anormal en el monitoreo ambulatorio de presión arterial es controversial, pero los valores comúnmente utilizados para adultos son: menos de 135/85mmHg durante el día, menos de 120/75 mmHg durante la noche y menores de 130/80 para las 24 horas.

Debe ser enfatizado que los valores de presión arterial obtenidos por MAPA, son varios mmHg más bajos que aquellos obtenidos por medición clínica, de tal manera que valores de MAPA de 125/80 mm Hg corresponden a lecturas clínicas de 140/90mmHg. La diferencia es aún más exagerada para la presión sistólica en pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada.

Las recomendaciones del grupo de trabajo sobre MAPA de la Sociedad Europea de Hipertensión (J Hypertens 2003, 21; 821-848) hace la siguiente clasificación para la normalidad de la presión arterial y severidad de la hipertensión de acuerdo al MAPA:

Los valores de normalidad habitualmente aceptados para la MAPA suelen ser:

• Durante la actividad diaria

Menos de 135 de Tensión arterial sistólica (la alta).

Menos de 85 de Tensión arterial diastólica (la baja).

• Durante el sueño:

Menos de 120 de Tensión arterial sistólica (la alta).

Menos de 75 de Tensión arterial diastólica (la baja).

• Durante las 24 horas:

Menos de 130 de Tensión arterial sistólica (la alta).

Menos de 80 de Tensión arterial diastólica (la baja).

Norma Venezolana para el MAPA: (II Norma Venezolana para el MAPA 2.010: Hernández Hernández, R. et al.)

1- Valores de Presión Arterial Promedios durante el ciclo circadiano vigilia-sueño:

2- Caída Nocturna de la Presión Arterial: (Perfil de presión arterial)

• Dipper (Normal): Caída de 10 a 20% del valor promedio de presión arterial sistólica y/o diastólica diurna
• Non-dipper (Anormal): Caída < 10% del valor promedio de presión arterial sistólica y/o diastólica diurna
• Dipper extremo (Anormal): Caída > 20% del valor promedio de presión arterial sistólica y/o diastólica diurna
• Riser o Dipper reverso (Anormal): Elevación nocturna de presión arterial sistólica y/o diastólica en relación al promedio de presión arterial diurna

3- Carga de Presión Arterial:

4- Variación de frecuencia cardíaca:

5- Relación Valle-Pico (efecto de fármacos antihipertensivos): Valor normal deseable > 0,5

MAPA en el embarazo:

Durante el embarazo tiene una especial utilidad en la detección de una variabilidad elevada, la cual puede predecir la aparición de pre-eclampsia. Hermida y colaboradores en la Universidad de Vigo, España, han encontrado una correlación estrecha en la variabilidad de la presión arterial, así como en el descenso nocturno en el primer trimestre del embarazo, encontrándolo como un fuerte predictor de la pre-eclampsia. Además ayuda en la identificación de la hipertensión de bata blanca, que ocurre hasta en un 30% de las embarazadas.

Existe hoy evidencia de que la correlación entre los valores de presión elevada obtenidos de forma ambulatoria y la presencia de complicaciones de la enfermedad hipertensiva en los órganos diana (corazón, riñón, vasos y cerebro) es mejor que cuando la enfermedad es diagnosticada sobre la base de las medidas obtenidas en casa. Igualmente, los estudios de prognosis disponibles hasta la fecha indican que la monitorización ambulatoria de la presión arterial es superior a la determinación en casa en lo que se refiere a la predicción de la morbilidad cardiovascular.

Análisis de los resultados:

Análisis del patrón circadiano de presión arterial

La presión arterial fluctúa las 24 horas, con valores diurnos más altos que los nocturnos; la disminución nocturna se debe a una disminución de la actividad simpática. Las desviaciones de este patrón muestran importantes implicaciones pronósticas. El descenso nocturno de la presión arterial está entre un 10 a 30% de la presión arterial diurna sistólica y/o diastólica (Según White WB: Am Heart Assoc Sci Sess 2009, Orlando. Fl.) y dicha caída define el patrón de ritmo circadiano normal o patrón «dipper».

Se decía que cuando la disminución es menor al 10% se refiere a un patrón «non dipper» o patrón circadiano aplanado. Cuando el descenso nocturno es mayor del 20%, es un patrón «over dipper».

Más recientemente (Fagard; Expert Rev Cardiovasc Ther. 2009;7(6):599-605. 2009), se han descrito 4 categorías de acuerdo a la razón de las cifras Nocturnas/Diurnas de los registros de presión ambulatoria de presión arterial:

• Dippers: Razón de cifras Nocturnas/Diurnas >0,8 y ≤ 0,9
• Non-dippers: Razón de cifras Nocturnas/Diurnas >0,9 y ≤ 1,0
• Dippers extremos: Razón de cifras Nocturnas/Diurnas ≤ 0,8
• Risers o Dippers reversos: Razón de cifras Nocturnas/Diurnas >1,0

Los patrones anormales de presión arterial anormales asociados con hipertensión nocturna incluyen a los Non-dippers y a los dippers reversos, los cuales están asociados con un incremento del daño a órganos blanco, así como a desenlaces cardiovasculares adversos.

La distinción entre el patrón «dipper» y «non dipper» es importante porque la ausencia de la caída nocturna de presión arterial sugiere una causa secundaria subyacente que contribuye a la hipertensión esencial, entre las que destacan la enfermedad renal, endocrina como hiperaldosteronismo, hipertiroidismo, desórdenes del sistema nervioso autónomo, tal como la neuropatía diabética y la apnea del sueño, hipertensión sodio-sensible e hipertensión del embarazo (pre-eclampsia), siendo la apnea del sueño quizás esta última la más importante. La apnea obstructiva del sueño es un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular y es frecuentemente la causa subyacente de hipertensión secundaria y de hipertensión resistente al tratamiento (Kario K. Hypertens Res 2009).

A través de la activación del sistema nervioso simpático así como del sistema renina-angiotensina, la apnea obstructiva nocturna incrementa predominantemente la presión sanguínea nocturna, así como también incrementa la variabilidad de la presión arterial. Se ha visto que la presión positiva continua en la vía aérea puede reducir la presión arterial nocturna en estos pacientes (Kario K. Hypertens Res 2009).

El patrón «non dipper» se ha asociado con hipertrofia ventricular izquierda y microalbuminuria, con el incremento de la resistencia arterial periférica y de la mortalidad cardiovascular, con riesgos relativos de incluso 6,26 en uno de los estudios con respecto al patrón dipper. Igualmente, por cada 5% de incremento de la relación noche-día en la presión arterial sistólica o diastólica se asocia a un 20% de incremento de riesgo de muerte cardiovascular.

La evidencia de patrón «non dipper» o «riser» obligarán a repetir el estudio por lo menos 7 días después del primero con la finalidad de su comprobación y no sea que más bien tenga una alteración del patrón del sueño y sea un «non sleeper». Sin embargo, el descenso de la frecuencia cardíaca durante la noche de más del 10%, sugerirá un patrón «non dipper» o «riser».

Un estudio reciente (Eguchi, K. et al. J.Hypertens 2009) demuestra una correlación independiente de riesgo cardiovascular con un incremento de 2,4 veces más, cuando la relación de la frecuencia cardíaca diurna/nocturna es menor al 10%, es decir, que el NO descenso de la frecuencia cardíaca durante la noche incrementará el riesgo cardiovascular, estableciendo así el concepto del patrón «non dipper» de frecuencia cardíaca como riesgo cardiovascular.

Otro estudio (White WB, et al. Am J. Cardiol 2003) contradice la validez de utilizar la razón de cifras Nocturnas/Diurnas para diferenciar individuos con o sin hipertensión nocturna y alternativamente propone una cifra absoluta >125 mm Hg de presión sistólica como un nivel discriminante.

Una presión sistólica elevada es un factor independiente y un potente predictor de riesgo de futuros eventos cardiovasculares. En el ensayo de Hipertensión Sistólica en Europa (Sys-Eur) una razón elevada de presión arterial noche/día se asoció fuertemente con un incremento del riesgo de eventos cardiovasculares (Razón de Riesgo de 1,41; 95% IC: 1,03-1,94), (Staessen JA, et al. JAMA 1999).

Un patrón Non-dipper con hipertensión nocturna fue asociado con una progresión más rápida de la insuficiencia renal en pacientes hipertensos con daño renal (Timio M, et al. Clin Nephrol 1995). Una presión arterial sistólica ≥ 120 mm Hg se asoció con un incremento de 5 (cinco) veces el riesgo de accidentes cerebro-vasculares en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. De la misma manera la ausencia o disminución de la caída nocturna de la presión arterial en ancianos hipertensos fue asociado con daño silente cerebro-vascular (Shimada K, et al. J Hypertens 1992).

El bajar la presión arterial nocturna puede llegar a ser un verdadero reto dada la variación circadiana del tono simpático, electrolitos, neurohormonas y tasa de filtración glomerular. Del mismo modo, no está claro si disminuyendo las cifras de presión arterial nocturnas se corrige la fisiopatología que resulta en un patrón non-dipper, por lo que hacen falta más estudios clínicos. Sin embargo, en la práctica clínica diaria, la terapia para reducir los niveles elevados de presión arterial nocturna son tanto apropiadas como deseables.

El efecto de administrar el tratamiento antihipertensivo justo antes de acostarse en pacientes con hipertensión nocturna ha sido estudiado con numerosas clases de drogas. Una caída anormal de la presión arterial nocturna puede ser parcialmente determinada por actividad simpática nocturna. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA) son efectivos en controlar la hipertensión nocturna. La administración de los BRA (como el olmesartan) al acostarse, antes que en la mañana significativamente mejoran la relación noche/día hacia un mayor patrón dipper sin pérdida de su efectividad en las 24h (Tofe Povedano S. et al. J Clin Hypertens 2009). Este efecto también ha sido demostrado para valsartan y telmisartan, sugiriendo que esto puede ser una característica de clase de los BRA. Con el olmesartan se ha visto un incremento en la excreción urinaria de sodio diurna, similar a la vista con los diuréticos, mientras que la misma tiende a ser reducida durante la noche.

El beneficio del control de la hipertensión nocturna en términos de una mensurable reducción de eventos adversos cardiovasculares y renales permanece por ser establecido en futuros ensayos clínicos; sin embargo, existen indicadores que mejoran el daño en órganos blanco por reducciones en la presión arterial nocturna. En un ensayo aleatorio controlado de 200 pacientes no tratados no proteinúricos, la administración de 160 mg de valsartan antes de acostarse redujo significativamente la excreción urinaria de albúmina en 41%, lo cual fue independiente de la disminución de presión en las 24h, aunque altamente asociado con la disminución de presión arterial nocturna y particulamente con un incremento de la relación de presión diurna/nocturna (p<0.001) (Hermida RC et al. Hypertension 2005).

Carga de presión arterial

Es una medida integrada a las 24 horas de toma de presión arterial y sus valores diurnos y nocturnos, definida como el porcentual en exceso al valor normal de presión arterial establecido; esto es, de cifras menores a 135/85mmHg en los diurnos y menores a 120/70mm Hg nocturnas. Ha mostrado su utilidad en el diagnóstico de hipertensión arterial y ha demostrado su correlación con la presencia de hipertrofia ventricular izquierda. También se ha evidenciado un valor predictivo de HVI en hipertensos no tratados con una sensibilidad del 90% en aquellos cuya carga sistólica fue mayor al 50% y de un 70% cuando la carga diastólica fue de un 40%.

La presión del pulso ambulatoria

Es la diferencial entre la presión sistólica y la diastólica, la cual ha mostrado un valor predictivo de morbilidad cardiovascular y cerebrovascular.

Variabilidad de la presión arterial

Tanto la frecuencia como la severidad del daño a órganos blanco ha sido demostrada en los pacientes que muestran altos niveles de variabilidad de la presión arterial. En aquellos pacientes cuyos promedios de desviación estándar interhorarias fueron superiores al grupo, fue demostrado en un estudio, un incremento en la morbimortalidad cardiovascular cuando el valor de desviación estándar sistólica diurna fue mayor a 15mmHg

Significado de los resultados anormales

La medición ambulatoria de la presión arterial permite descubrir situaciones de bajada de tensión en algunos pacientes, que pueden estar presentando síntomas molestos en los que no se detecta nada en la consulta.

Los valores deben ser valorados correctamente ya que en situaciones sospechosas puede diagnosticarse de hipertensión arterial a un paciente con este método, en ocasiones permite detectar valores normales durante el día pero que en la consulta se disparan por el fenómeno bata blanca. Otras veces permite diagnosticar un patrón de la tensión arterial que no es continuo a lo largo del día.

Importante: El MAPA es un examen TÉCNICO: La INTERPRETACIÓN DEL MISMO será hecha por SU MÉDICO TRATANTE en la consulta!

Referencias:

Hernández Hernández, R. et al: II Norma Venezolana para el Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial y Auto Medición de Presión Arterial 2.010

.

Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc

Medicina Interna

Ambulatorio Medis.

Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.

Nivel C3. Consultorio 2.

Caracas. Venezuela.

http://rigobertomarcano.com