¿Dengue, chikungunya o “chikundengue”? | Por: @rigotordoc
Un paciente venezolano cualquiera en algún lugar de toda nuestra endémica geografía para dengue y ahora también para chikungunya acude al médico acusando una historia de tres días de fiebre, mialgias (dolores musculares) y artralgias (dolores articulares). Ella describió un viaje reciente a los Valles del Tuy e indicó que su enfermedad comenzó tres días después de su regreso.
En cualquier parte del mundo, lo lógico y acertado es realizar pruebas de diagnóstico serológico para dengue y chikungunya; aquí en Venezuela, sencillamente NO HAY.
Se le prescribe acetaminofén cada 6 horas (que sus familiares deben volverse locos buscándolo porque también está escaso), abundantes líquidos y reposo. Imaginen que se hubiera podido hacer las pruebas sanguíneas y tendríamos unos hipotéticos resultados: IgM anti-DENV e IgG anti-DENV, así como las pruebas para chikungunya IgM e IgG anti-CHIKV fueron negativas. Obviamente, no ha habido tiempo para la producción de anticuerpos ante el virus para permitir el diagnóstico ¿Cuál sería el diagnóstico? ¿Dengue?, ¿Chikungunya? o ¿ambos?
Tres semanas más tarde, el paciente regresa, quejándose de dolor articular persistente en sus manos y pies. Se solicita nuevamente las pruebas serológicas para el dengue y la chikungunya y salen positivas para la detección de anticuerpos anti-CHIKV IgM e IgG y negativas para el dengue; se me olvidaba que estamos en Venezuela, sólo hay dengue en algunos laboratorios, chikungunya simplemente no hay, porque el régimen quiere evitar los diagnósticos y nos vemos obligados a inventar algoritmos supletorios para algo que puede hacerse simplemente con una gota de sangre. Eso es lo que hay.
Al evaluar pacientes con una enfermedad febril aguda en un área endémica de dengue y ahora de chikungunya en las Américas y el Caribe, los médicos debemos tener en cuenta los antecedentes epidemiológicos del paciente. Tanto chikungunya y el dengue se deben considerar en primer lugar en el diagnóstico diferencial.
Chikungunya y dengue son enfermedades febriles agudas que se caracterizan por fiebre muy alta, mialgias y malestar general intenso. Algunos pacientes también pueden tener una erupción maculopapular, dolor de cabeza e incluso náuseas y vómitos.
Características distintivas de la chikungunya incluyen poliartralgia (dolores de varias articulaciones), bilateral potencialmente debilitante especialmente tobillos, rodillas y manos y, en algunos casos, artritis. Aunque estos signos y síntomas pueden ayudar a diferenciar el dengue de la chikungunya, los médicos deben incluir ambas enfermedades en el diagnóstico diferencial de los pacientes con enfermedad febril aguda en áreas endémicas de las dos enfermedades. Estos pacientes también deben ser evaluados en búsqueda de otras enfermedades graves, como la malaria, la leptospirosis y otras infecciones bacterianas.
La chikungunya se introdujo en el Caribe a finales de 2013 y para el 26 de septiembre 2014, según la Organización Panamericana de la Salud, más de 747.000 casos clínicos sospechosos (paciente con fiebre <38°C y artralgia grave o artritis de comienzo agudo, que no se explican por otras condiciones médicas, y que reside o ha visitado áreas epidémicas o endémicas durante las dos semanas anteriores al inicio de los síntomas) de chikungunya se han reportado en todo el Caribe y las américas, con una tasa de incidencia de 77.5/100.000 habitantes con 118 fallecidos atribuidos a la enfermedad.
Pruebas diagnósticas para Chikungunya y dengue
Durante los cinco primeros días de la enfermedad, la RT-PCR (Reacción de cadena polimerasa con transcriptasa inversa, una técnica de laboratorio comúnmente usada en biología molecular para generar una gran cantidad de copias de ADN, y permitir el diagnóstico) para detectar directamente CHIKV o ácido nucleico DENV deben realizarse en el suero de casos sospechosos.
Las muestras de suero recogidas de cinco o más días después de la aparición de los síntomas, debe ser evaluada buscando la presencia de anticuerpos IgM anti-DENV y anti-CHIKV por inmunoensayo, otro método para el diagnóstico. Obviamente, deben estar ampliamente disponibles ambos métodos para poder hacer el diagnóstico. TODOS LOS ALGORITMOS para el diagnóstico de ambas enfermedades se basan en las pruebas serológicas. Si los resultados iniciales son negativos y se sigue sospechando de dengue o la chikungunya, el suero del paciente convaleciente debe ser extraído siete días o más después del inicio de la enfermedad y volverse a analizar para detectar anticuerpos IgM.
Cabe la posibilidad que estando en una zona endémica-epidémica para ambas enfermedades y que además el mosquito transmisor es el mismo, que coexistan ambas enfermedades incluso en un mismo momento.
Los médicos deben estar conscientes de que la detección de anticuerpos IgG anti-DENV tiene poca utilidad en el diagnóstico del dengue agudo. Tales resultados no proporcionan información acerca del momento de la infección y pueden ser el resultado de una infección que se produjo en los meses o años anteriores e incluso pueden fluctuar en su detección en el tiempo, por lo que los antecedentes epidemiológicos y el juicio clínico son de vital importancia para el diagnóstico.
Manejo de pacientes sospechosos de dengue y chikungunya
Distinguir la chikungunya del dengue puede ser un reto durante la primera semana de síntomas; de esta forma, ambas enfermedades deben ser consideradas en un paciente con una enfermedad aguda febril dentro de un área endémica-epidémica. Las pruebas diagnósticas por RT-PCR y/o detección de IgM por inmunoensayo deben ser solicitadas en estos casos y estar disponibles en todas partes.
La chikungunya es raramente una enfermedad fatal. Por el contrario, una temprana identificación y adecuado manejo clínico de los pacientes con dengue, puede reducir los casos fatales a menos de 0,1%. Por lo tanto, los pacientes sospechosos de tener dengue o chikungunya deben ser manejados como si tuvieran dengue hasta que sea descartado. Se debe buscar la presencia de signos de alarma en el dengue (hemorragias, vómitos persistentes, severo dolor abdominal) y si están presentes se debe considerar la hospitalización para su manejo.
Tanto el dolor como la fiebre en los pacientes sospechosos de tener dengue o chikungunya deben ser manejados con acetaminofen. Si es insuficiente, se debe considerar el uso de narcóticos para el manejo del dolor; ah, se me olvidaba, también están escasos, por no decir inexistentes los narcóticos en Venezuela.
En el caso de dolor articular por artritis secundaria a la chikungunya, da buenos resultados la asociación de AINEs con un curso corto de esteroides. Sin embargo, ni la aspirina ni otros anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) deben ser administrados a estos pacientes, al menos en las primeras 48 horas, debido al incremento del riesgo de manifestaciones hemorrágicas si el paciente tiene dengue. Si el paciente se ha mantenido afebril por un mínimo de 48 horas, no tiene signos de alarma de dengue y todavía se queja de mucho dolor articular, puede considerarse el uso de AINEs sin peligro.
Referencia:
- Differentiating Chikungunya From Dengue: A Clinical Challenge. Medscape. Sep 15, 2014.
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
