Retiro de medicamentos en adultos mayores con enfermedad cardiovascular | Por: @rigotordoc
La deprescripción, un componente integral de una serie de buenas prácticas de prescripción, es el proceso de retiro de medicamentos o reducción de la dosis para corregir o prevenir las complicaciones relacionadas con los medicamentos, mejorar los resultados y reducir los costos.
La deprescripción es particularmente aplicable a los adultos mayores multimórbidos con enfermedades cardiovasculares y afecciones geriátricas concomitantes, como polifarmacia, fragilidad y disfunción cognitiva, una combinación que rara vez se aborda en las guías de práctica clínica actuales.
Los desencadenantes a deprescribir incluyen reacciones adversas a los medicamentos presentes o esperadas, polifarmacia innecesaria y la necesidad de alinear los medicamentos con los objetivos de atención cuando se reduce la esperanza de vida.
Los objetivos de la terapia con medicamentos son prevenir o tratar enfermedades, mejorar la calidad de vida y aumentar la longevidad. Para equilibrar esos objetivos centrales están los riesgos y las cargas asociadas de la terapia con medicamentos, particularmente común en adultos mayores multimórbidos con enfermedades cardiovasculares y afecciones geriátricas como la polifarmacia, la fragilidad y la disfunción cognitiva.
La presencia de multimorbilidad, además del índice de enfermedad cardiovascular (ECV), aumenta la dificultad de la atención basada en la enfermedad. Esto se debe en parte a los riesgos y recomendaciones que compiten entre sí (por ejemplo, la competencia terapéutica entre guías o el mayor riesgo de eventos adversos debido a enfermedades coexistentes) que dificultan las evaluaciones de la eficacia y la seguridad de las terapias farmacológicas.
La polifarmacia, comúnmente definida como la práctica de usar 5 o más medicamentos al mismo tiempo, ha ido aumentando de forma alarmante durante los últimos años. Según JAMA, en 2015, aproximadamente 35.8% de los adultos residentes en Estados Unidos estaban tomando 5 o más medicamentos. Este aumento en el uso de medicamentos, según la Royal Pharmaceutical Society, puede atribuirse a nuestro complejo sistema de atención médica, el acceso a múltiples especialistas, procesos inadecuados de transición de la atención médica (por ejemplo, del médico general a especialista o del hospital a la atención ambulatoria) e incluso “al progreso médico”.
El hábito de prescribir, además de incrementar el costo de la atención médica asociado a la polifarmacia, puede aumentar el riesgo de eventos adversos, interacciones farmacológicas nocivas, problemas financieros y cognitivos y un aumento de la incidencia de caídas y hospitalizaciones. Varios equipos de atención médica de todo el mundo han identificado este problema y han estado trabajando para implementar una solución efectiva y basada en la evidencia.
Las pautas y guías de tratamiento han ayudado mucho a la estandarización de la atención. Incluso han abordado las preocupaciones de tratamiento médico insuficiente. Sin embargo, la estricta adherencia de las pautas en adultos mayores ha tenido consecuencias involuntarias: el aumento de la carga de medicación a menudo conduce a una disminución de la capacidad funcional y la calidad de vida.
Los mecanismos propuestos incluyen la acción directa de los agentes individuales, el empeoramiento de la polifarmacia (aumentando la posibilidad de interacciones entre medicamentos, enfermedades y pacientes) y una mayor carga de tratamiento. Además, las pautas no consideran el potencial de recomendaciones competitivas en todas las condiciones, conocidas como «competencia terapéutica» (por ejemplo, agentes antiinflamatorios no esteroideos para la artritis, que pueden empeorar la hipertensión, la enfermedad de las arterias coronarias o la insuficiencia cardíaca).
Las pautas cardiovasculares actuales rara vez discuten la duración del tratamiento para las terapias farmacológicas cardiovasculares. Algunos medicamentos están apropiadamente limitados en el tiempo (por ejemplo, agentes antiplaquetarios como clopidogrel, prasugrel o ticagrelor después de la implantación del stent coronario). Sin embargo, muchos medicamentos cardiovasculares no tienen una limitación de tiempo y se administran habitualmente durante muchos años.
Hablamos de prescripciones potencialmente inapropiadas cuando el perjuicio real o potencial de un tratamiento supera al beneficio. Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) son una causa importante de morbilidad, especialmente entre los ancianos. Esto es debido a que en estos pacientes confluyen varias circunstancias que hacen que estén más expuestos a las mismas, como cambios fisiológicos que afectan a la farmacocinética de los medicamentos, problemas para su manejo y tendencia a la polimedicación, que en estos pacientes es cercana al 50%, con un consumo promedio de 8 medicamentos por paciente.
Además, la inclusión limitada de adultos mayores en los ensayos clínicos, la heterogeneidad conocida en cuanto a la eficacia y seguridad del tratamiento, y el cambio evolutivo hacia una actitud de «menos es más» con respecto al uso de medicamentos ha llevado a la necesidad de reexaminar el equilibrio entre beneficios y riesgos al nivel del paciente individual.
Sin embargo, esto requiere evaluaciones en áreas distintas al dominio médico / quirúrgico, como los valores y objetivos de atención de los pacientes, la función cognitiva y física, la multimorbilidad y la carga de medicación.
Por otra parte, debido a que los beneficios y riesgos a largo plazo de muchos medicamentos cardiovasculares son desconocidos, especialmente en adultos mayores con multimorbilidad, la adecuación de los medicamentos debe adaptarse y determinarse en el contexto del entorno clínico, la función, la esperanza de vida, las prioridades de salud y los objetivos de cada paciente.
Existen dos formas, complementarias, de minimizar este problema. La primera consiste en promover lo que se denomina una prescripción prudente. La segunda se basa en revisar sistemáticamente los medicamentos que toman los pacientes y retirar los innecesarios, considerando la posibilidad de sustituirlos por medidas no farmacológicas y evitando de esta forma su cronificación.
Aunque está más desarrollado en otros países, este reequilibrio del uso de medicamentos está cobrando impulso en los Estados Unidos bajo los auspicios de un enfoque emergente llamado «deprescripción», más relevante para los adultos mayores, pero aplicable durante toda la vida.
La prescripción, una de las principales prioridades en la seguridad del paciente, es el proceso de retiro de medicamentos o reducción de la dosis bajo supervisión médica para reducir el uso innecesario o potencialmente dañino de medicamentos con el objetivo de mejorar los resultados.
Entendiendo la deprescripción
La deprescripción debe ser un proceso activo de revisión que impulsa al proveedor de atención médica a considerar qué medicamentos han dejado de tener un balance beneficio-riesgo ventajoso para el paciente, especialmente para pacientes cuyas metas de atención van cambiando o tienen una expectativa de vida limitada.
El objetivo de la deprecripción es mejorar los resultados para los pacientes al minimizar la incidencia de eventos adversos, las caídas y las hospitalizaciones, mientras se reduce la carga financiera asociada con la polifarmacia. Existe un fino equilibrio entre los beneficios potenciales y los riesgos asociados con la farmacoterapia que debe ser evaluado cuidadosamente en el caso individual de cada paciente. De hecho, la teoría de “menos es más” puede ser adecuada para ciertos pacientes, pero no para otros.
La deprescripción, para ser segura y efectiva, debe hacerse de forma sistemática. Consiste en reconocer los posibles problemas, priorizar el medicamento principal, ir retirando progresivamente y uno por uno los medicamentos, controlando los signos y síntomas que ocurren cuando el paciente toma una cantidad de medicamentos potencialmente peligrosa. Este acercamiento se puede aplicar tanto a medicamentos de venta con receta como a terapias de venta libre, incluyendo vitaminas y productos a base de hierbas.
La revision está ligada a una revisión holística de la lista de medicamentos, la situación clínica y las circunstancias de la vida de un paciente.
Por lo tanto, una definición completa de deprescripción debe incluir: 1) un proceso organizado de eliminación de medicamentos o reducción de la dosis; 2) la supervisión del proceso de deprescripción por un miembro apropiado del equipo de atención médica; 3) un objetivo de mejorar 1 o más resultados específicos; y 4) consideración del estado fisiológico general del individuo, etapa de la vida y objetivos de la atención.
Esto puede aplicarse tanto a una revisión amplia de los medicamentos de un paciente para identificar posibles candidatos para la deprescripción como a un enfoque específico en una clase de medicamentos.
Sin embargo, existen barreras que dificultan el proceso, entre las que se encuentran la incertidumbre y el miedo a las consecuencias negativas o desconocidas al suspender el medicamento. La existencia de guías de deprescripción basadas en la evidencia podría ayudar a superar esta barrera. Sin embargo, dado el elevado número de grupos de medicamentos potencialmente inapropiados en ancianos, el establecer prioridades entre ellos se revela como un proceso complejo.
Para facilitar esta tarea se han desarrollado diversas herramientas que facilitan la identificación de la prescripción inapropiada, aportando recomendaciones sobre los medicamentos que habría que evitar en función de la situación clínica individual de cada paciente. Los más conocidos son los criterios de Beers, aunque son de poca aplicación debido a ciertas deficiencias.
En 2008, se publicaron los criterios STOPP-START, de los que se han propuesto varias modificaciones y una reciente actualización y ampliación (aquí en español). Los criterios STOPP (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions) comprenden 65 indicadores de prescripción potencialmente inapropiados que incluyen interacciones medicamento-medicamento y medicamento- situación clínica, duplicidad terapéutica, así como medicamentos que incrementan el riesgo de deterioro cognitivo y caídas en ancianos.
Como bien sabemos, aunque en muchas ocasiones leamos “duración de tratamiento indefinida” en informes clínicos, no hay “medicamento de por vida”. De este modo, un medicamento puede ser útil y adecuado en un momento dado, pero si las circunstancias cambian, puede dejar de serlo.
Unido al proceso de revisión de los tratamientos surge un concepto novedoso: el de la deprescripción, es decir, modificar o suspender los tratamientos potencialmente inadecuados. Se trata de un procedimiento complejo, sometido a múltiples condicionantes externos y que precisa de un abordaje estructurado y multidisciplinar.
Sin embargo, en la práctica, interrumpir a un paciente un medicamento con el que lleva meses o años se ve complicado por numerosos factores relacionados con pacientes y prescriptores, por lo que las prescripciones inapropiadas tienen tendencia a cronificarse.
Pasos para Deprescribir
La decisión y la acción subsiguiente para deprescribir deben realizarse utilizando un enfoque holístico a través de un proceso de toma de decisiones informado y compartido. Esta discusión debe incluir a los pacientes, las familias y el personal de atención de salud clínica apropiado.
Paso 1: Revisión y reconciliación de medicamentos.
La reconciliación incluye todos los medicamentos recetados y de venta libre, sus indicaciones y los patrones de no adherencia. Las razones para la falta de adherencia pueden proporcionar información sobre los efectos adversos que de otra manera se pasan por alto (por ejemplo, la interrupción del tratamiento con diuréticos debido a la incontinencia urinaria), las inquietudes del paciente y las prioridades de salud que justifican la discusión con un profesional de la salud.
Paso 2: Evaluación de riesgo de efectos adversos de medicamentos individuales
Un principio fundamental de la deprescripción es evitar futuras reacciones adversas a medicamentos (RAM) prestando mucha atención a los riesgos actuales relacionados con la medicación y los factores centrados en el paciente.
Los factores relacionados con la medicación que deben considerarse incluyen las RAM conocidas, las interacciones entre medicamentos o entre medicamentos y enfermedades, así como la polifarmacia. Los posibles efectos adversos también deben investigarse de forma proactiva, ya que los pacientes pueden no informarlos de forma espontánea.
Otras consideraciones de evaluación de riesgos incluyen factores relacionados con el paciente, como el avance de la edad cronológica y fisiológica, el deterioro cognitivo que predispone a las RAM y la complejidad de los esquemas de dosificación indicados por el médico.
Paso 3: Evalúe la elegibilidad de cada medicamento para descontinuar
Los medicamentos utilizados para el control de los síntomas en los que el fármaco es ineficaz y / o los síntomas se han resuelto, los que carecen de efectividad y los medicamentos sin una indicación actual (por ejemplo, el uso a largo plazo de inhibidores de la bomba de protones) son posibles candidatos para la prescripción.
Paso 4: Priorizar la interrupción de la droga
La priorización debe provenir de una discusión con el paciente y la familia para determinar la secuencia óptima de discontinuación. La priorización también debe basarse en el balance riesgo / beneficio, la facilidad de interrupción, el riesgo de eventos adversos de retiro de medicamentos (Tabla 5) y las preferencias del paciente.
Paso 5: descontinuar los medicamentos e implementar el protocolo de monitoreo
Los posibles efectos adversos y los planes para el monitoreo deben discutirse con el paciente, como en las discusiones sobre los posibles efectos secundarios y los parámetros de monitoreo que se esperan al inicio del fármaco o la titulación.
Por lo general, los medicamentos deben interrumpirse 1 a la vez para que los efectos adversos o los síntomas de abstinencia puedan atribuirse a la interrupción de un agente específico, y se tomen medidas correctivas con prontitud.
La tasa de reducción de la medicación debe realizarse con cautela de forma basada en la evidencia, si está disponible, utilizando guías de práctica clínica individuales o monografías de medicamentos. La disminución gradual con el tiempo puede ser prudente para algunos agentes asociados con un mayor riesgo de un evento adverso de abstinencia de medicamentos.
Estos eventos pueden incluir un retorno de los síntomas como resultado de la abstinencia o una abstinencia fisiológica, como la taquicardia de rebote después de la interrupción de la clonidina.
El continuo de buenas prácticas de prescripción incluye el proceso de deprescripción. El equipo clínico debe reconocer, especialmente en referencia a los adultos mayores, que la depresión es un recurso importante que puede mejorar la atención clínica y mejorar la calidad de vida.
Referencias:
- Rafael Páez Valle. Las prescripciones potencialmente inapropiadas en ancianos: ¿Un problema irresoluble?. https://farmaciadeatencionprimaria.com/2015/03/05/las-prescripciones-potencialmente-inapropiadas-en-ancianos-un-problema-irresoluble/
- Rafael Páez Valle. La deprescripción en ancianos. ¿Cuándo, qué, cómo y a quién? https://www.sefap.org/2015/05/06/la-deprescripcion-en-ancianos-cuando-como-que-y-a-quien/
- José G. León-Burgos. La iniciativa de la deprescripción. http://www.saludyfarmacos.org/lang/es/boletin-farmacos/boletines/nov201701/05_iniciativa/
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
