En un ACV en evolución, los síntomas corticales son indicadores prehospitalarios más sensibles que los déficits motores | Por: @rigotordoc
Según los resultados de un trabajo publicado el 5 de septiembre de 2018 en la revista Stroke, los síntomas corticales de un ictus (anteriormente llamado ACV), demostraron ser un indicador confiable para la oclusión de grandes vasos cerebrales (LVO, por sus siglas en inglés), con una sensibilidad de 0,91 y especificidad: 0,70) en pacientes con un ictus agudo, mientras que los déficits motores mostraron una sensibilidad de 0,85.
Se han desarrollado varias puntuaciones para predecir el LVO en el contexto prehospitalario, sin embargo, hasta la fecha, ninguna puntuación demostró ser lo suficientemente sensible y viable como para ser ampliamente aceptada.
El puntaje más utilizado es la del National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), sin embargo, su evaluación y el cálculo de las puntuaciones de corte sugeridas en el entorno de emergencia se discuten de manera controversial y pueden exceder tanto la brevedad aspirada como la simplicidad del examen.
Se han desarrollado varios puntajes más fáciles de evaluar basados solo en los déficits motores (por ejemplo, Los Angeles Motor Scale), pero los índices de sensibilidad de 0,74, por ejemplo, para un corte de Los Angeles Motor Scale ≥4, sugieren que los síntomas motores por sí solos podrían no ser el parámetro más confiable para la predicción de LVO.
El principal factor de confusión relacionado con los déficits motores en términos de sensibilidad y especificidad es que pueden ser causados por lesiones en múltiples sitios (cápsula interna, corteza motora y tronco cerebral) y, por lo tanto, ser provocados por una enfermedad de vasos pequeños u oclusión proximal de La arteria cerebral media (M1).
Los síntomas neuropsicológicos, por el contrario, solo se producen en el caso de daño cortical causado por oclusión M1 / M2 con flujo sanguíneo colateral leptomeníngeo insuficiente. Por lo tanto, las deficiencias neuropsicológicas podrían servir como un mejor predictor de oclusiones mecánicas accesibles por trombectomía que la hemiparesia.
Algunas puntuaciones desarrolladas más recientemente intentan encontrar un equilibrio entre las alteraciones motoras y neuropsicológicas, como la afasia (p. Ej., RACE [Rapid assessment of arterial occlusion], PASS [Acute severity prehospital scale], VAN [visión] of stroke, aphasia, negligence evaluation]) y, en consecuencia, conducen a mayores tasas de sensibilidad.
Además del hecho de que la mayoría de las puntuaciones se basan nuevamente en el cálculo de los valores de corte, la mayoría de estos estudios se basan en grupos de pacientes seleccionados. Aunque la especificidad está aumentando, estas circunstancias no reflejan la situación prehospitalaria.
Además, ninguno de estos estudios investiga los síntomas corticales (CS) solos como posibles parámetros predictivos para LVO. Por ejemplo, la puntuación VAN y el algoritmo ACT-FAST recientemente publicado solo se calculan cuando hay un déficit motor. En el presente trabajo los autores sugieren que los CS solos e independientemente de los déficits motores podría ser marcadores prehospitalarios que sean más sensibles y específicos para LVO.
Los autores se abstuvieron explícitamente de excluir la isquemia en la circulación posterior o la hemorragia intracraneal a priori para representar las condiciones prehospitalarias de manera más realista.
Además, sugieren que los déficits neuropsicológicos por sí solos son indicadores complementarios y comparativamente sensibles y más específicos para el LVO. Además, proponen que la consideración adicional de la hemiparesia [disminución de la fuerza motora o parálisis parcial que afecta un brazo y una pierna del mismo lado del cuerpo] en términos de una combinación lógica O / Y se sumará a una mayor sensibilidad y especificidad en general, respectivamente.
Se evaluó retrospectivamente la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivos y negativos para los déficits motores y los déficits neuropsicológicos (es decir, la afasia [trastorno causado por lesiones en las partes del cerebro que controlan el lenguaje. Puede dificultar la lectura, la escritura y expresar lo que se desea decir] y la falta de atención) en pacientes con LVO y MT en un ictus de 1 año.
El examen neurológico se realizó en el momento del ingreso por un neurólogo con experiencia y se documentó como un informe escrito y una puntuación NIHSS con puntuaciones secundarias. Para el presente estudio, se evaluaron los siguientes ítems de NIHSS: presencia de hemiparesia de extremidades superiores o inferiores, de falta de atención visual y de afasia.
Para la evaluación de la falta de atención visual, la desviación de la mirada y la posición de la cabeza se tomaron como signos de falta de atención visual. La desviación de la mirada se analizó probando movimientos oculares horizontales conjugados con una desviación que no se pudo superar siguiendo el dedo del examinador; la desviación de la cabeza se probó primero de forma espontánea y la segunda después de dirigirse al paciente con su nombre completo. La presencia de falta de atención visual se anotó cuando la desviación de la cabeza o la mirada y la falta de atención estuvieron presentes durante el examen.
Para la evaluación de la afasia, se pidió a los pacientes que nombraran un objeto que se les muestra (un bolígrafo). Además, se prestó atención al habla espontánea y al seguimiento de los comandos verbales como parte de la interacción rutinaria paciente-paramédico (o paciente-médico) y se evaluó en consecuencia. La presencia de afasia se calificó cuando el paciente no identificó los objetos, siguió el comando verbal o en caso de pérdida severa de fluidez.
Resultados: Después de la exclusión de estos pacientes, los datos de los restantes 543 pacientes con sospecha de ictus se evaluaron y analizaron con respecto a sus síntomas neurológicos, presencia de LVO y terapia aguda. La edad media en este grupo fue de 74 años (rango intercuartil: 62–81)
De estos 543 pacientes, 39 tuvieron un ictus hemorrágico y 504 un ictus isquémico. En el grupo isquémico, 181 pacientes tenían LVO; 273 pacientes fueron tratados exclusivamente con trombolisis intravenosa, 109 fueron tratados con MT precedidos de trombolisis intravenosa.
Trescientos veintitrés de estos pacientes experimentaron algún grado de hemiparesia, 165 pacientes mostraron CS. El análisis de solo CS para LVO, mostró una sensibilidad de 0,91, una especificidad de 0,70, un VPP de 0,60 y un VPN de 0,94, mientras que el análisis de sólo los síntomas motores relacionados con el LVO mostró una sensibilidad (sensibilidad) de 0,85, una especificidad de 0,53.
De esta manera, los síntomas corticales solos mostraron ser un indicador confiable para LVO y MT en pacientes con ictus agudo, mientras que los déficits motores mostraron una sensibilidad de 0.85 para LVO (especificidad: 0.53 ) y 0.87 para MT (especificidad: 0.48).
Los autores proponen que en el contexto prehospitalario, la presencia de síntomas corticales es un indicador confiable para LVO y su presencia justifica el transporte a un centro con capacidad para MT.
Los resultados actuales muestran que los CS (afasia y falta de atención visual), incluso cuando se consideran solos y sin síntomas motores, son marcadores complementarios y altamente sensibles para LVO (sensibilidad 0.91) y MT (sensibilidad 0.90). La consideración de las CS en combinación con hemiparesia conduce a una mayor sensibilidad (O; sensibilidad 0,97) y una mayor especificidad (Y; especificidad 0,81).
Estos resultados, por lo tanto, presentan 2 hallazgos novedosos muy interesantes: primero, se puede aplicar a condiciones prehospitalarias y, en segundo lugar, este es el primer estudio que compara los CS solos con la hemiparesia.
Estas altas tasas de sensibilidad son ligeramente mejores, pero en general, en línea con los hallazgos de estudios previos que incluyen síntomas de desviación o descuido de la mirada y cambios en el habla en su sistema de puntuación. Sin embargo, estos resultados se caracterizan por una alta validez para el uso en el ámbito prehospitalario porque no seleccionamos previamente la cohorte de pacientes.
Referencia:
- Lena-Alexandra Beume, Maren Hieber, Christoph P. Kaller, Kai Nitschke, Michel Rijntjes et al. Large Vessel Occlusion in Acute Stroke Cortical Symptoms Are More Sensitive Prehospital Indicators Than Motor Deficits. 5 Sep 2018. Stroke. 2018;49:2323–2329 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.118.022253
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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Nivel C3. Consultorio 2. Caracas. Venezuela.
