Realizar de manera competente y diagnóstica la exploración de imagen apropiada requiere trabajo en equipo y consulta | Por: @linternista
La medicina moderna con infinidad de pruebas diagnósticas es complicada tanto para los pacientes como para los médicos. Las pruebas de imagen son fundamentales para hacer o confirmar muchos diagnósticos, pero el exceso de posibilidades y las altas expectativas diagnósticas del paciente pueden confundir tanto a médicos y especialmente a los pacientes.
En los medios de comunicación usted puede ver actores que se hacen pasar por “médicos” que realizan e interpretan sus propios estudios de resonancia magnética para hacer un diagnóstico infrecuente y administran el fármaco curativo extraordinario que justo tienen en el cajón de su mesa. Todos sabemos que es ficción o publicidad, pero eso es lo que espera el paciente.
La complejidad de la realización técnica, ordenamiento y selección de las exploraciones de imagen es el tema principal de muchos estudios y el objeto de muchos años de formación. Realizar de manera competente y diagnóstica la exploración de imagen apropiada para su paciente requiere trabajo en equipo y consulta, como se analiza a continuación.
En primer lugar, tiene que haber un reconocimiento de la necesidad de un estudio para su paciente. En ocasiones es fácil y sencillo; un paciente acude con tos y fiebre, y usted ausculta estertores en su tórax. Una radiografía simple de tórax es probablemente la técnica de imagen de elección, porque existe una alta probabilidad clínica de que tenga una neumonía. Hasta aquí bien, no necesita consultar a otro especialista, en la población anciana, produce a menudo hallazgos denominados «incidentalomas». Un «incidentaloma» se define como un hallazgo de relevancia dudosa que no está relacionado con la razón principal para realizar la prueba de imagen.
Un estudio retrospectivo mostró que las personas mayores de 70 años tienen siempre un «incidentaloma» en la TC abdominopélvica y que, cuanta más edad tiene el paciente, más alto es el número de «incidentalomas» descubiertos por paciente. Los «incidentalomas» provocan con frecuencia un exceso de pruebas diagnósticas adicionales o tratamientos innecesarios. Por suerte, el daño causado solo suele ser económico y quizá social, debido al aumento de la dosis de radiación, pero en ocasiones un hallazgo positivo falso conduce a una intervención quirúrgica o a un desastre diagnóstico, como una reacción grave al medio de contraste. Siempre hay que poner en duda los hallazgos no relacionados con la razón principal para realizar una prueba diagnóstica. A veces los hallazgos casuales son relevantes o pueden afectar al tratamiento futuro, pero por lo general son «incidentalomas».
La siguiente regla para el uso apropiado de las técnicas de imagen es utilizar al radiólogo como consultor. Seguro que usted no gasta 2000 dólares sin saber lo que puede obtener, pero, cuando solicita una RM sin una reflexión minuciosa, eso es lo que está haciendo exactamente. Los radiólogos dedican mucho tiempo a aprender las cualidades y las limitaciones de sus herramientas; es poco inteligente no aprovechar su experiencia.
Una de las funciones que debe pedir a su servicio de radiología es que le ofrezca una consulta prospectiva sobre el orden apropiado de las exploraciones, utilidad de las exploraciones y riesgo de dichas exploraciones. ¿Cómo es posible si no proporciona a sus pacientes el nivel de asistencia más apropiado? Los radiólogos que dedican años de su vida a recomendar la técnica de imagen apropiada son felices de hablar gratis con usted. Una ganga en la asistencia sanitaria actual.
Parece un contrasentido que los radiólogos consultados vayan a menudo contra sus intereses económicos al desaconsejar pruebas de imagen innecesarias. Veamos un ejemplo: usted solicita una radiografía de tórax de un joven de 28 años sano que ha sufrido un traumatismo en la pared torácica. La radiografía descarta fracturas, pero muestra un nódulo de 3 mm de diámetro en el lóbulo superior derecho. ¿Qué significa? A menos que esté al día en la bibliografía sobre nódulos pulmonares, su primer paso debe ser llamar al radiólogo antes de solicitar una TC u otra técnica de imagen cara. Es previsible que el radiólogo le pregunte si el paciente tiene un riesgo bajo o alto de cáncer (gran fumador) y, si el riesgo es bajo, le recomendará que no solicite más técnicas de imagen. Si el riesgo es alto, una buena recomendación es repetir la radiografía de tórax a los 12 meses y esto es suficiente para solucionar el problema. En cualquiera de las dos opciones, su paciente y el sistema sanitario se benefician más que si usted hubiera solicitado de inmediato una TC torácica. Se que parece una paradoja económica, pero la mayoría de los radiólogos prefieren no realizar una exploración de imagen que no está indicada.
No todos los problemas son tan fáciles de solucionar como este nódulo torácico simple, y el American College of Radiology ha respondido a la necesidad de un uso apropiado de las técnicas de imagen creando comites interdisciplinares para analizar la utilidad de las técnicas de imagen en numerosos cuadros clínicos y enfermedades. Estas recomendaciones las elaboran grupos de expertos mediante revisión bibliográfica, opiniones de médicos clínicos expertos y de radiólogos subespecializados para calificar la idoneidad de las técnicas de imagen en muchos cuadros clínicos.
Las recomendaciones son gratuitas, de acceso libre incluso para los pacientes, y pueden consultarse en la página de internet ACR.org. Estas recomendaciones contienen una valoración numérica de la idoneidad de distintos tipos de técnicas de imagen, además de una escala relativa de la dosis de radiación. En la actualidad existe una corriente favorable a incorporar estos criterios a los algoritmos de decisión de la historia clínica electrónica. Esto significa que antes de solicitar una exploración de imagen usted recibe automáticamente información sobre si la prueba que ha solicitado es apropiada para el cuadro clínico. Por supuesto que los criterios de idoneidad no son exhaustivos, y puede haber motivos justificados para desviarse de los criterios del American College of Radiology, pero al menos conocerlos y consultar al radiólogo le aporta una base sólida para tomar la decisión.
Fuente: Smith, W. Uso adecuado de las técnicas de imagen en sus pacientes. Introducción al diagnóstico por imagen. 2014
