La neuropatía de las fibras pequeñas es una axonopatía terminal no dependiente de la longitud | Por: @linternista

En un nuevo estudio de pacientes con neuropatía sensorial de fibras pequeñas que fue publicado en la versión electrónica el 11 de abril del JAMA Neurology, los análisis de la densidad de las fibras nerviosas en las biopsias cutáneas de la pierna, obtenidas a intervalos de tres años, revelaron que, contrario a lo que se enseña en las escuelas de medicina, los nervios más largos no fueron los primeros en degradarse.

Según el Dr. Mohammad A. Khoshnoodi, de la Universidad Johns Hopkins, en Baltimore, Maryland y sus colaboradores, más bien, la velocidad de deterioro de las fibras de nervios pequeños fue similar en el tobillo, la parte media de la pierna y el muslo, informan.

Se observaron tasas similares de disminución de la densidad de la fibra nerviosas intraepidérmicas independientemente de la causa. Las fibras nerviosas epidérmicas se perdieron a tasas similares en los sitios proximales y distales, lo que sugiere que neuropatía de fibras pequeñas es una axonopatía terminal no dependiente de la longitud.

Además, la velocidad de deterioro del nervio fue similar, independientemente de que la neuropatía de fibras pequeñas fuese idiopática o se relacionara con diabetes o con alteración de la tolerancia a la glucosa (prediabetes), lo que señala que la prediabetes puede ser más nociva para los nervios motores que lo que antes se creía.

El autor principal, el Dr. Michael Polydefkis, también de la Universidad Johns Hopkins, dijo: «Previmos que las personas con diabetes tendrían un mayor avance que aquellas con prediabetes, pero esto no fue así».

En un editorial complementario en torno a cuán sólida podría ser esta nueva evidencia, el Dr. John T. Kissel, del Centro Médico Wexner de la Universidad Estatal de Ohio, en Columbus, y el Dr. A. Gordon Smith, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Utah, en Salt Lake City, advierten que este es un pequeño estudio unicéntrico con limitaciones importantes.

Los hallazgos son contrarios a la observación clínica de que los pacientes primero presentan síntomas en el pie y luego más tarde en el muslo, lo cual al parecer se relaciona con el mecanismo previamente aceptado de que los nervios pequeños del pie son los que se dañan al principio y más tarde se deterioran los nervios pequeños en el muslo.

Según los Dres. Kissel y Smith, «aunque interesantes, merecen interés y análisis minucioso, estos resultados no son suficientes para anular términos clínicos como dependiente de la longitud o en calcetín y guante«.

El Dr. Polydefkis está de acuerdo con que sólo fueron 62 participantes, pero señaló que cada participante fue objeto de seis biopsias cutáneas. Además, otros investigadores han informado, pero no publicado, hallazgos similares. Dijo: «El tiempo dirá» si estos hallazgos son válidos.

El daño nervioso avanzó similarmente al tobillo, la parte inferior y la superior del muslo

Es poco lo que se sabe sobre la fisiopatología de la neuropatía de fibras pequeñas, señalan el Dr. Khoshnoodi y sus colaboradores. Plantearon la hipótesis de que los pacientes perderían fibras nerviosas en la capa epidérmica de la piel con más rapidez a nivel del tobillo que en las zonas más proximales en el muslo.

Para investigar esto, alistaron a pacientes con síntomas de neuropatía de fibras pequeñas que fueron atendidos en su centro entre 2002 y 2010.

Aunque la mitad tenía neuropatía de fibras pequeñas idiopática (25 pacientes) y casi la mitad tenía neuropatía relacionada con diabetes o relacionada con prediabetes (14 pacientes y 13 pacientes, respectivamente). También alistaron a 10 pacientes como testigos. En promedio, los participantes tenían entre 50 y 60 años de edad, con una mezcla igual de hombres y mujeres.

Los pacientes con diabetes habían presentado dolor en los pies y resultó que tenían diabetes.

El Dr. Polydefkis explicó: «Estas no eran personas con diabetes de 10 años de evolución, con síntomas de neuropatía«; más bien, su diabetes se descubrió después que presentaron problemas en el pie.

Los investigadores analizaron la densidad de las fibras de nervios pequeños de muestras de biopsia cutánea de 3 mm (aproximadamente el tamaño de una peca) que se obtuvieron del tobillo, la parte inferior del muslo y la parte superior del muslo, al inicio y dos a tres años después.

Al inicio, los pacientes tenían una media de densidad de fibra nerviosa más baja en el tobillo (6,48 fibras nerviosas/mm) que en la porción distal del muslo (13,32 fibras nerviosas/mm) o en la parte proximal del muslo (19,98 fibras nerviosas/mm).

La densidad de la fibra nerviosa también fue significativamente más baja en pacientes con diabetes o prediabetes que en los pacientes con neuropatía idiopática (p = 0,001).

Sin embargo, en las muestras de seguimiento obtenidas algunos años después, en vez de descubrir que el deterioro nervioso era peor en el tobillo, los investigadores observaron que el daño nervioso avanzaba a una velocidad similar en las tres zonas.

Según los investigadores, esto parece indicar que «las terminaciones distales de las fibras nerviosas no mielinizadas son las vulnerables de preferencia, independientemente de la longitud del axón».

No hubo ningún cambio en la densidad de la fibra nerviosa pequeña con el tiempo en las muestras de los sujetos participantes como control.

Los pacientes todavía presentan daño inicial en los nervios pequeños de los pies

El Dr. Khoshnoodi y sus colaboradores reconocen, no obstante, que en su estudio no se tomaron en cuenta otros factores que afectan al avance de la neuropatía, como el empleo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los trastornos concomitantes y las concentraciones séricas de lípidos.

Los editorialistas expresan más inquietudes.

Los valores de densidad de la fibra nerviosa intraepidérmica son sorprendentemente altos para una población con neuropatía, y la disminución espectacular en los parámetros de la conducción nerviosa en los participantes diabéticos parece indicar que esta población fue singularmente vulnerable al avance de la enfermedad, señalan en su editorial.

Las fibras nerviosas epidérmicas raras veces no están presentes en la porción proximal, lo que indica que esta cohorte es muy diferente de las demás cohortes, «lo que cuestiona la conclusión central de que la neuropatía de fibras pequeñas puede no ser dependiente de la longitud».

Además, reiteran que aun cuando los hallazgos en las biopsias cutáneas no demostraron que el deterioro nervioso comienza con los nervios más largos, la presentación clínica de los pacientes de todas formas indica esto (es decir, los síntomas se presentan primero en el pie), aducen los Dres. Kissel y Smith.

Sin embargo, el estudio «apunta a un mecanismo fisiopatológico subyacente más complejo», y los hallazgos «resaltan la vulnerabilidad de los pequeños axones no mielinizados a la lesión metabólica y su promesa como un biomarcador de avance de la enfermedad y respuesta al tratamiento», lo cual puede aportar información para futuros estudios clínicos, según los Dres. Kissel y Smith.