El monitoreo continuo de la glucosa NO sólo es útil en diabéticos que utilizan bombas de insulina | Por: @linternista

Según demuestran dos nuevos estudios clínicos aleatorizados que fueron publicados el 24 de enero en la versión electrónica de Journal of the American Medical Association, el monitoreo continuo de la glucosa mejora el control de la glucemia en pacientes con diabetes de tipo 1 que todavía utilizan múltiples inyecciones diarias de insulina.

DIAMOND^[1] de 24 semanas fue dirigido por el Dr. Roy W. Beck, PhD, del Centro para Investigación de Salud Jaeb, en Florida, Estados Unidos, y GOLD^[2] de 26 semanas por el Dr. Marcus Lind, PhD, del Hospital Uddevalla, en Uddevalla, Suecia.

Estudios previos sobre la monitorización continua de la glucosa en tiempo real han producido resultados contrapuestos, por lo que DIAMOND y GOLD son los primeros estudios en investigar específicamente el uso de la monitorización continua de la glucosa en pacientes con diabetes de tipo 1 que no utilizan bombas de insulina, y que en la actualidad representan la mayoría de los pacientes.

Tanto en el estudio DIAMOND como en GOLD, la monitorización continua de la glucosa limitó tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia.

En DIAMOND, la magnitud del beneficio de HbA1c por la monitorización continua de la glucosa en comparación con la atención habitual en usuarios de inyecciones de insulina fue equivalente a la observada en usuarios de bomba en estudios aleatorizados previos. Este hallazgo no fue una conclusión anticipada, puntualizan el Dr. Beck y sus colaboradores, ya que los usuarios de inyecciones tienen menos flexibilidad en los ajustes de la dosis en respuesta a las cifras de la monitorización continua de la glucosa, con sólo la capacidad para ajustar las dosis de insulina de carga previas a las comidas.

«Lo que descubrimos fue muy importante», dijo el coautor del estudio, el Dr. Andrew J. Ahmann durante el Congreso de la American Diabetes Association en 2016, donde se presentaron previamente los hallazgos iniciales de DIAMOND.

«Creo que encontraremos que la monitorización continua de la glucosa puede asumir un rol más temprano en muchos pacientes. Si bien se suponía en muchos casos que se iniciaría primero el uso de la bomba y más tarde la monitorización continua de la glucosa, o que se iniciaría el uso de una bomba junto con la monitorización continua de la glucosa, no muy a menudo se efectuaría primeramente la monitorización continua de la glucosa. Creo que esto se modificará», dijo el Dr. Ahmann, de la Universidad de Salud y Ciencia de Oregon, en Portland, Estados Unidos.

Algunas advertencias

En un editorial complementario, el Dr. Mayer B. Davidson, de la Universidad de Medicina y Ciencia Charles R. Drew, en California, Estados Unidos, señala que los dos estudios «claramente demuestran una ventaja de la monitorización continua de la glucosa en comparación con la automonitorización de la glucosa sanguínea en pacientes con diabetes de tipo 1 que se inyectan insulina», pero también señala varias advertencias, tales como el costo elevado de la monitorización continua de la glucosa en relación con la reducción moderada de la HbA1c, la duración breve de los dos estudios y la renuencia de algunos pacientes que se inyectan insulina a utilizar algún dispositivo para diabetes.^[3]

Además, el Dr. Davidson señala que la experiencia del médico en la diabetes de tipo 1 y la monitorización continua de la glucosa es importante para capacitar a los pacientes para que respondan a los datos. Y admitió que los hallazgos no se pueden extender a los pacientes con diabetes de tipo 2 que necesitan insulina.

«Se necesitan estudios clínicos adicionales para determinar el efecto de la monitorización continua de la glucosa a largo plazo y si este enfoque se traduce en mejores desenlaces para la salud, así como para determinar la potencial utilidad de la monitorización continua de la glucosa en tiempo real en pacientes con diabetes de tipo 1 que se atienden en la práctica clínica cotidiana, así como en pacientes con diabetes de tipo 2 que necesitan inyecciones de insulina», señala en su comentario.

DIAMOND: menos variabilidad glucémica con la monitorización continua de la glucosa

DIAMOND fue un estudio de 24 semanas en que se distribuyó de manera aleatoria a 158 pacientes con diabetes de tipo 1 para que recibieran múltiples inyecciones diarias de insulina y con una HbA1c inicial de 7,5% a 9,9% para que fueran objeto de monitorización continua de la glucosa (Sistema de monitorización continua de la glucosa Dexcom G4 Platinum) o automonitorización de la glucemia cuatro veces al día.

El grupo con monitorización continua de la glucosa tuvo mejor desempeño en las determinaciones mediante punción digital para la confirmación antes de inyectar insulina y dos veces al día para la calibración, y el grupo con automonitorización de la glucemia utilizó monitorización continua de la glucosa con enmascaramiento.

A las 24 semanas, las concentraciones de HbA1c habían disminuido desde una media de 8,6% al inicio en los dos grupos en 1,0 puntos porcentuales con monitorización continua de la glucosa por contraposición a 0,4 con automonitorización de la glucemia, una diferencia de 0,6 puntos porcentuales significativa (p < 0,001). Las proporciones con HbA1c por debajo de 7,0% al final del estudio fueron 18% con la monitorización continua de la glucosa frente a 4% con la automonitorización de la glucemia (p = 0,01).

La monitorización continua de la glucosa con enmascaramiento en el grupo con automonitorización de la glucemia reveló que el tiempo transcurrido en rangos de glucemia de 70 a 180 mg/dl fue significativamente más alto y en concentraciones por arriba y por debajo del rango significativamente más bajo con monitorización continua de la glucosa que con automonitorización de la glucemia. En general, la variabilidad de la glucemia fue 4% menos con monitorización continua de la glucosa.

La hipoglucemia grave se presentó en dos pacientes de cada grupo. Ninguno de los pacientes presentó cetoacidosis diabética. Los pacientes con monitorización continua de la glucosa comunicaron grados más altos de satisfacción con el dispositivo.

GOLD: un estudio cruzado

GOLD fue un estudio clínico aleatorizado cruzado de 161 pacientes que utilizaron múltiples inyecciones diarias de insulina con concentraciones iniciales de HbA1c de un mínimo de 7,5% (media: 8,6%) en los que también se comparó la monitorización continua de la glucosa con la automonitorización de la glucemia. Todos se sometieron a dos periodos de estudio de 26 semanas con cada uno de los métodos, con un periodo de reposo farmacológico de 17 semanas entre ellos.

Al final de los periodos de intervención, las concentraciones de HbA1c fueron 7,9% con monitorización continua de la glucosa, frente a 8,3% con sólo automonitorización de la glucemia, una diferencia estadísticamente significativa de 0,4 puntos porcentuales (p < 0,001).

La monitorización continua de la glucosa con enmascaramiento en el grupo con automonitorización de la glucemia demostró que el grupo con monitorización continua de la glucosa invirtió 52 minutos menos al día fuera del rango de 70 a 180 mg/dl establecido como objetivo, así como menos tiempo con concentraciones de glucosa por arriba y por debajo del rango establecido como objetivo, y una variabilidad glucémica reducida.

Hubo un episodio de hipoglucemia grave en el grupo con monitorización continua de la glucosa y cinco en el grupo con sólo automonitorización de la glucemia (sin diferencias estadísticamente significativas) y cinco episodios de hipoglucemia durante la fase de reposo farmacológico.

Aquí de nuevo, los pacientes comunicaron mayor satisfacción con la monitorización continua de la glucosa en cuestionarios que evaluaron bienestar, satisfacción con el tratamiento, ansiedad por la diabetes y temor o confianza hacia la hipoglucemia (p < 0,001 para todos).

El Dr. Ahmann dijo: «Hay muy buenos indicios de que la monitorización continua de la glucosa al parecer está mejorando la calidad de vida. Espero que resultará evidente también durante todo el proceso científico».