Elogio de la senescencia profesional o cuando el médico entra en apoptosis | Por: @RafaelMuci
Pregunto a mis alumnos de un posgrado médico del ¨Hospital del Llanito¨, ¿Saben quién fue Domingo Luciani…? Un vergonzoso silencio domina el recinto. Ninguno sabe; así paga la indiferencia…
Un gran hospital de Caracas lleva su nombre… El doctor y profesor Domingo Luciani (1886-1979) quien ocupara el Sillón XVIII de Individuo de Número de la Academia Nacional de Medicina de Venezuela desde el 7 de enero de 1921, se graduó de Doctor en Ciencias Médicas en 1911; marchó a Europa y sucesivamente estuvo en el Hospital Cochin al lado de Faure, luego en el Hospital Necker al lado de Nebet y Doyen, y en el Hospital Saint Louis con Morestin; así, durante tres años adquirió conocimientos, destreza y maestría en el arte quirúrgico para ser después Maestro de generaciones sucediendo a Razetti en la Cátedra de Clínica Quirúrgica del Hospital Vargas de Caracas desde 1932 hasta 1958.
Se le definió de la siguiente manera, ¨Ductor de juventudes, hombre de bien, caballero del honor y la modestia, señuelo de honradez, bastión de humildad y celoso cumplidor de sus deberes, no toleraba indisciplinas ni resabios¨.
Le conocí desde la distancia en la sala 17 del Hospital donde fuera jefe del Servicio de Cirugía 2 hasta la fecha de mi graduación en 1961. Sus haberes eran sus pacientes y sus alumnos, no acumuló bienes de fortuna. Cuentan que la Junta de Beneficencia Pública del Distrito Federal le jubiló con un sueldo de ochenta bolívares mensuales los cuales, aún en la novena década de su vida y vencido por los años, tenía que ir a cobrar directamente a la sede de la Institución. Nada de que sus antiguos empleadores se lo enviaran a casa ni que alguno de sus alumnos lo hiciera por él…
Es el paradigma del trato que la República y la sociedad ha dado ancestralmente a sus más leales hombres de bien…
Me refiero a él porque muchos médicos curtidos en el oficio y aporreados por la inclemencia del tiempo dejaron sus prácticas sin que hayamos sabido cómo transcurrieron sus últimos años; tal vez en el ostracismo o en las arenas movedizas del olvido, el más frío sentimiento; pero quizá no, quizá continuaron su labor ductora en hospitales públicos o en la universidad.
Fue el caso de mi Maestro el doctor Herman Wuani Ettedgui (1929-2014) que una vez jubilado, continuaba irradiando saber y consejos a los estudiantes de medicina y a todos aquellos que fuimos sus cercanos compañeros, hasta fecha muy cercana a su muerte, y aún en la intimidad de su hogar y encamado, recibía a los pacientes que solicitaban sus servicios… Pasta de hombres como este es rara avis en nuestros constreñidos tiempos…
Pero en el otro extremo, es duro tener que aceptarlo, pero el médico que ha trajinado en medio de experiencias crecedoras muchas veces termina sin saber qué hacer con lo que ha acumulado ni tener a nadie a quien le interese su saber…
La edad cronológica de nuestro cuerpo, siendo importante, no lo es tanto como cuando el médico deja de crecer, cuando los nuevos conocimientos, las nuevas habilidades, las nuevas formas de mirar al mundo, el desafío intelectual de la tecnología expresada en computadores, teléfonos celulares y la entrada en el cyberspace, que mantienen el crecimiento de la mente, del cuerpo y el espíritu se dejan de lado mostrándose ante ellos con indiferencia pasmosa; así, si aceptamos el reto de continuar creciendo, podremos continuar siendo nuevos cada segundo, cada instante de nuestras vidas.
Según un comunicado de prensa de la Asociación Médica Americana (AMA), en una reciente reunión se ha tratado de llamar la atención acerca de si deben desarrollarse directrices nacionales para evaluar la capacidad de los médicos envejecidos para seguir practicando. En el estudio se incluyeron temas acerca de las implicaciones legales de una investigación de un grupo de médicos con base de su edad, así como también preguntas acerca de cómo interpretar las pruebas cognitivas por ellos realizadas [Amy Farouk. Key stakeholders explore assessment of aging physicians. AMA Wire. Published on March 22, 2016, Accessed on june 3, 2016].
Observando que el número de médicos de 65 años en adelante ha aumentado en USA más de cuatro veces desde 1975 alcanzando más de 241.000 en 2013, representantes de gremio médico, hospitalarios y las organizaciones de seguridad del paciente discuten sobre la creciente tendencia a evaluar las competencias de los médicos senescentes.
Cerca de tres docenas de representantes de organizaciones para la seguridad del paciente, médicos y hospitales examinaron la evidencia relativa a la competencia y la evaluación del médico. La discusión de problemas y desafíos relacionados con el desarrollo de directrices incluye implicaciones legales sobre la investigación de médicos basados en la edad; la variabilidad del efecto de la edad sobre la competencia del médico; la incertidumbre acerca de cómo interpretar pruebas de función cognitiva o motora; y la confusión de los efectos de otras variables de competencia y desempeño de los médicos.
«La autorregulación es un aspecto importante de profesionalismo médico y ayudar a compañeros a reconocer la reducción de sus habilidades es una parte importante de la autorregulación», según un reciente informe del Consejo de la Asociación Médica Americana en educación médica. «Por lo tanto, los médicos deben desarrollar directrices y normas para el seguimiento y evaluar tanto su propia competencia como las de sus colegas».
«Es la opinión del Consejo sobre educación médica que los médicos deben permanecer en la práctica siempre y cuando no esté en peligro la seguridad del paciente y, si fuera necesario, la corrección debe ser un proceso de apoyo, constante y proactiva», declaró además el informe.
Es bien sabido que la civilización occidental ensalza la juventud y recela de la vejez. Sin embargo, todavía podemos transportar la bandera de la docencia y aún de la asistencia para mantener nuestros cerebros jóvenes y activos. Lo cierto es que pocas personas e instituciones ayudan a que el médico que envejece pueda aún realizar una actividad productiva, y siempre es visto con desconfianza por instituciones y pacientes, sin olvidar que la jubilación impuesta aun a destiempo, es un arma política muy poderosa desde tiempos del gobernador Alfredo Peña: recuerdo un conocido endocrinólogo y amigo, un innovador y varguista de corazón que supo de su jubilación en un pasillo del hospital… Recuerdo igualmente cuando en mis primeros años de graduado los pacientes me decían que era un médico bueno pero ¨muy jovencito¨, ahora me ven viejo y dudan de mis capacidades -¡¿todavía ejerce?, debe estar viejiito!- y hasta algunos han pensado que me he muerto…
Perder el vigor juvenil, envejecer, hacerse frágil y volverse enfermo parece ser pasos previos del morir… Versión harto difundida y creída a pie juntillas por todos; pero no tiene que ser así pues la senescencia humana es plástica y cambiante, de forma tal que puede acelerarse, demorarse, detenerse por algún tiempo y hasta revertirse… No olvidemos que somos parte del cosmos y que como él, somos hechos de nuevo cada segundo, tal cual el riachuelo que desciende del Ávila en invierno y cambia su caudal a cada instante y el agua que lo inunda nunca es la misma en su descender. Es cierto, la marea de la vejez trae ciertos achaques y limitaciones a las cuales no hay que temer ni consentir, pues si lo vemos bajo otra óptica, con la experiencia del achaque nuestro organismo se está ¨reseteando¨ continuamente…
Nuestra sociedad occidental exhibe mucho desdén hacia los viejos; por lo contrario, las sociedades orientales aceptan la vejez como parte de la trama social por lo que los senescentes se mantienen vigorosos, activos y son venerados y considerados como un apreciado bien tamizado por la experiencia. Copiado de Norteamérica e Inglaterra, en nuestro país la jubilación es obligatoria cuando el trabajador ha alcanzado la edad de 60 años si es hombre, o de 55 años si es mujer, siempre que hubiere cumplido, por lo menos, veinticinco años de servicios; ello, por supuesto, se aplica también al médico que trabaja para alguna dependencia del estado. Tal significa que el día antes de su jubilación el médico aporta a la sociedad su obra y su valor; pero al día siguiente, con su carga de experiencia troca en uno más de la lista de los que extendiendo la mano dependen de la sociedad y del estado.
Este abrupto cambio, a menos que el individuo haya planificado un quehacer productivo con el tiempo libre que signarán sus días posteriores, significa un cambio perceptual que puede llegar a ser adverso, desafortunado y ruinoso, pues en los primeros años que siguen al apartamiento, una legión de calamidades le persiguen, el ataque cardíaco, el cáncer y los accidentes cerebrovasculares se elevan raudamente conduciendo a lo que se ha llamado ¨síndrome de muerte por retiro prematuro¨. Pero aún peor, el fantasma de la ¨muerte biográfica¨ se alía con la otra para cebarse en un hombre que era saludable hasta el momento de licenciarse. La detención de la biografía inicia lo que hemos llamado el ¨drama apoptótico de la senescencia del médico¨, un considerarse inútil y superfluo, echado de menos y molesto, un extrañamiento traído de la mano por el Estado, la familia y aún por la mansa entrega del mismo profesional…
La apoptosis: de apoptein = caer, es un fenómeno comparable con las hojas que caen silenciosamente de un árbol durante el otoño, ya no más necesarias… Un ser humano, tal como una célula saludable, requiere de la información de su ambiente que le diga que todavía es necesario, útil y aceptado… Desde el embrión hasta el organismo adulto fisiológicamente sano, millones de células mueren diariamente sin dejar cicatrices ni activar un proceso inflamatorio, podría decirse que mueren en la mayor pasividad del silencio. La apoptosis o muerte celular programada es un acto de radical altruismo que ocurre en nuestros cuerpos, un sacrificio extremo por el bien común del resto de las células y del que depende nuestra propia sobrevivencia. Pero una cosa es la célula y otra la vida del ser humano provecto, tantas veces jubilado injustamente y a destiempo, cuando todavía tenía mucho que dar. ¡Y el que se deja es porque quiere…!
Podría ser de no seguir creciendo como médico hasta que sobrevenga la certeza del más no poder…
Podríamos igualmente buscar con frialdad el apoyo de la ciencia básica, aquella que nos habla de los telómeros (del griego telos, «final» y meros, «parte») no otra cosa que los extremos de los cromosomas que nos protegen contra el envejecimiento y la degradación; regiones de ADN no codificante, altamente repetitivas, cuya función principal es la estabilidad estructural de los cromosomas en las células eucariotas, la división celular y el tiempo de vida de las estirpes celulares.
La evidencia de la relación entre el tamaño de los telómeros y el envejecimiento encuentra su basamento en un estudio de la Universidad de Leicester donde se analizó a más de 12,000 personas en búsqueda de alguna característica reveladora respecto a la longitud de los telómeros, los genes y el envejecimiento. El resultado fue la localización de una secuencia genética cercana a un gen denominado TERT, telomerasa transcriptasa reversa, que acortaba los telómeros y por lo tanto aceleraba la senectud. Los resultados del estudio indicaron que aquellos individuos (38%) que tenían esta secuencia, tenían telómeros del mismo tamaño que personas 3 o 4 años mayores que no la tenían, mientras que aquellos que tenían la secuencia duplicada (7%) tenían biológicamente 6 o 7 años menos.
Un telómero de corta extensión es pues un indicador de futuras enfermedades y está relacionado con la aparición del cáncer y del envejecimiento celular. ¿Y cómo hacemos para extender la longitud de los telómeros? ¿Será que la alegría de vivir, del seguir aprendiendo, del continuar aportando y del proseguir compartiendo tiene el salutífero efecto de prolongarlos…? ¿Por qué no? Espero que así vaya siendo en mi caso…
Colofón
El ¨síndrome por desuso mental¨ a menudo atrapa al médico cuando decide jubilarse simplemente porque cumplió una edad o un número de años de servicio, por egoísta presión familiar especialmente de sus hijos, o simplemente por una no bien pesada decisión personal, corriendo pues el riesgo de inscribe en la sociedad de los ociosos, ese momento cuando le invadirá la desesperanza, cuando se sentirá socialmente inútil y emocionalmente superfluo. Parecieran ignorar que a diferencia de las máquinas que se agotan con el excesivo funcionamiento, el cuerpo y la mente humanos son capaces de mejorar cuanto más se les usa, y si el desgaste fuese la verdadera causa del envejecimiento, duda no cabe que la mejor estrategia para combatirlo sería quedarse en cama…
El factor capital del envejecimiento es la edad psicológica –no equiparada con la edad biológica-, que tiene capacidad para revertir el proceso o profundizarlo, y adicionalmente, el trabajo como creador de orden, que se opone a la entropía o tendencia natural a la pérdida del orden, al caos en un sistema. La depresión, la tristeza y el luto que le embarga por haber perdido la actividad habitual, por haber descendido la ¨santamaría¨, proyecta en el médico la tristeza a las entretelas más profundas de todo su cuerpo, con agotamiento de neurotransmisores salutíferos, descenso de niveles de hormonas, distorsión de receptores de neuropéptidos en la superficie de las células, interrupción de su sueño, incremento de la agregabilidad de las plaquetas que se tornan más pegajosas y propensas a la aglutinación, vale decir, todas esas tristes experiencias íntimas se transforman en expresión física, en decrepitud, precisamente cuando dejas de hacer, cuando dejas de dar a otros…
En las últimas semanas de los meses de mayo, junio y julio de 2016, ya contando 78 años y dos meses, he asistido en calidad de invitado y conferencista a los congresos nacionales de medicina interna, cardiología, oftalmología y neurología, lo que significa que todavía tengo algo qué decir. Ayer mismo, sábado 2 de julio, asistí en calidad de invitado al VI Congreso Científico Internacional de Estudiantes de Medicina en el auditorio del Hospital Universitario de Caracas: ¨De dónde venimos, adónde vamos¨; otros conocidos colegas estaban también allí aportando entusiastas, colaborando en sus áreas de experticia. Aquello era un hervidero de ansias de aprender, jóvenes todos, una colmena de abejas trabajadoras comprometidas, bullendo alegremente por doquier en procura de la siembra de la miel y alrededor de la abeja reina Venezuela, todos empujando con sus hombros la maltrecha medicina nacional la cual renacerá de sus cenizas como el Ave Fénix, toda una esperanza de un futuro mejor… ¡A no dejarse muchachos…!, ¡17 años intentándolo y no han podido con nosotros…!, es más ¡nunca podrán!
Quiere ello significar que no ha habido lugar para la apoptosis mía; me he resistido al retiro porque todavía me siento y me hacen sentir útil; no obstante, en cada caso ha habido alguien que se me ha aproximado con sorpresa asumiendo que yo ya me había muerto, retirado o preguntándose por qué todavía trabajo como si asunto de ellos fuera… Es cierto que al aproximarse ven mi cabello cano, las arrugas, ciertas manchas parduscas en mi piel en áreas expuestas al sol, que tal vez observadas a gran aumento podrían mostrar áreas devastadas por la guerra contra el tiempo, pedregones y detritos fibrosos, ese indignante pigmento amarillento oscuro de desecho que es la traducción del deterioro en la intimidad profunda de la célula y al cual llamamos lipofuccina… Pero pienso que es un no entender cómo se entretejen los hilos de la vida en una madeja compacta y necesaria; es un no entender que el retiro del médico es una decisión propia, una decisión única, ¡paras de crecer y envejeces…!, así de simple.
En el Regimen Sanitatis Salernitanum escrito por varios miembros de la Escuela de Salerno entre los siglos VII y VIII y recopilado por Juan de Milán puede leerse, ¨Si te faltan médicos, sean tus médicos estas tres cosas: mente alegre, descanso y dieta moderada¨, a lo que podríamos agregar una serie de hábitos equilibrados: ríe de continuo comenzando por reírte de ti mismo, aprende todos los días, acepta los desafíos y haz de tu vida un ejercicio diario de dar –el cerebro desarrolla nuevas conexiones dendríticas que compensarán la pérdida neuronal del paso de los años-, duerme siete a ocho horas por noche, desayuna pausadamente todos los días con los pies bajo la mesa, no comas entre comidas, mantén un peso estable con índice de masa corporal y circunferencia abdominal entre parámetros normales, realiza actividad física aeróbica regular, bebe licor en forma muy moderada –no más de dos copas por día-, ejerce tu derecho al sexo y a las caricias en pareja, y por supuesto, nunca fumes y si lo haces, suspéndelo.
Toda una simple y ajustada una receta capaz de retrasar el envejecimiento patológico…
Dr. Rafael Muci-Mendoza
Médico internista / Neuro-oftalmólogo clínico
Individuo de número de la Academia Nacional de Medicina de Venezuela
