Manejo del hipotiroidismo en Atención Primaria | Por: @rigotordoc
El hipotiroidismo es un trastorno clínico que se encuentra frecuentemente en la práctica clínica, incluso en atención primaria. Las últimas estimaciones sugieren que el hipotiroidismo se diagnostica en el 4,6% de la población estadounidense de 12 años de edad o más (Hollowell JG et al, 2002), y la mayoría de estos casos puede ser manejado de forma efectiva y segura en incluso en la atención primaria.
Ya que la hormona tiroidea afecta a todo el cuerpo, el hipotiroidismo puede resultar en una variedad de síntomas. Sin embargo, los síntomas de hipotiroidismo no son específicos y también pueden ser vistos en pacientes con función tiroidea normal. Debido a esta superposición, a veces es difícil determinar si es necesario un tratamiento con hormona tiroidea en pacientes que sólo tienen un nivel de TSH elevada.
En general, los pacientes con hipotiroidismo manifiesto que tienen tanto un nivel elevado de TSH y un nivel disminuido de T4 son más sintomáticos y el diagnóstico es claro. Sin embargo, incluso estos pacientes pueden desarrollar sólo algunos síntomas de hipotiroidismo o pueden ser asintomáticos, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad.
La mayoría de los pacientes con hipotiroidismo (95,7%) y el 18,8% de los que no tienen la enfermedad de tiroides tuvo una prueba positiva de anticuerpos TPO (Carlé A, et al. Eur J Endocrinol. 2014), que es el sello distintivo de la enfermedad tiroidea autoinmune. Se encontró un total de 13 síntomas asociados con hipotiroidismo: fatiga (81%), piel seca (63%), falta de aliento (51%), labilidad emocional (46%), estreñimiento (39%), sensación de un bulto o un cuerpo extraño en la garganta (36%), palpitaciones (35%), agitación (33%), pérdida de cabello (30%), dificultad para tragar (29%), sibilancias (27%), vértigo (24%) y dolor en la región anterior del cuello (16 %).
Un total de 5,7% de los pacientes con hipotiroidismo informaron no tener síntomas, mientras que el 70% de los controles tenían al menos un síntoma asociado con hipotiroidismo. Los pacientes con hipotiroidismo reportaron tener un promedio de 5 síntomas, mientras que los que no tienen la enfermedad tiroidea reportaron un promedio de dos síntomas. Los sujetos que informaron tres síntomas tenían la misma probabilidad de ser hipotiroideos o eutiroideos, mientras que los sujetos que informaron más de tres síntomas tenían una probabilidad superior al promedio de ser hipotiroideos. No se encontró asociación entre el número y el tipo de síntomas y los niveles séricos de TSH, T3, o T4 en los pacientes con hipotiroidismo.
Las pautas estadounidenses para el manejo del hipotiroidismo, tales como las del Colegio Estadounidense de Médicos (ACP) [3] y la Academia Estadounidense de Médicos de Familia (AAFP), están generalmente basadas las directrices especializadas elaboradas por organizaciones como la Asociación Estadounidense del Tiroides (ATA) y la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos (AACE). Recientemente, sin embargo, las directrices de estas instituciones han diferido en sus interpretaciones de la evidencia clínica hasta la fecha.
¿Despistaje universal para el hipotiroidismo?
Las opiniones difieren acerca del despistaje de la disfunción tiroidea. Los pacientes con hipotiroidismo pueden presentar una variedad de síntomas que también se observan en pacientes con función tiroidea normal. En un estudio reciente, casi el 6% de los pacientes con hipotiroidismo estaban libres de síntomas (Carlé A, et al. Eur J Endocrinol. 2014) lo que implica que el despistaje sólo de los pacientes sintomáticos dejaría de diagnosticar una proporción significativa de pacientes con hipotiroidismo.
En el año 2000, la ATA recomendó evaluar los niveles de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) cada 5 años en todos los adultos a partir de los 35 años de edad (Ladenson PW, Arch Intern Med. 2000); las personas con síntomas y signos potencialmente atribuibles a la disfunción de la tiroides y las personas con factores de riesgo para su desarrollo pueden requerir pruebas de tirotropina sérica más frecuentes, una posición que parece permanecer sin cambios. (Carlé A, et al. Eur J Endocrinol. 2014).
Diagnosticando e identificando la causa de hipotiroidismo
Una tirotropina sérica es la mejor prueba de detección única para la disfunción tiroidea primaria para la gran mayoría de las situaciones clínicas ambulatorias. El tratamiento estándar es el reemplazo con L-tiroxina. La decisión de tratar el hipotiroidismo subclínico cuando la tirotropina en suero es menor de 10 mUI / L debe ser adaptada a cada paciente.
La AACE que recomendó la medición de TSH rutinariamente en pacientes de edad avanzada (edad no especificada), especialmente las mujeres, luego informó «evidencia convincente» para despistaje en ciertos grupos en mayor riesgo, una posición apoyada por la ACP. La AAFP ha concluido que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de detección de rutina para la enfermedad de tiroides en los adultos, una conclusión a la que también llegó recientemente el US Preventive Services Task Force (USPSTF).
La mayoría de los casos se diagnostica sobre la base del nivel de TSH en suero con un nivel de tiroxina libre (T4L) también. Si la TSH está elevada con una T4L normal o baja, entonces el paciente debe ser considerado para el tratamiento.
Los síntomas, como se mencionó anteriormente, son inespecíficos, pero las pruebas de laboratorio son muy específicas. Muchos pacientes pueden tener síntomas que son consistentes con hipotiroidismo, pero no un hipotiroidismo confirmado por pruebas de laboratorio, realizadas en un laboratorio CONFIABLE.
En ningún caso deberá tratarse a un paciente por hipotiroidismo a menos que esté claro que el paciente tiene soporte bioquímico para tal diagnóstico. La mayoría de los pacientes con hipotiroidismo tienen tiroiditis de Hashimoto o han tenido cirugía de tiroides; otras causas más inusuales, como la tiroiditis subaguda y la tiroiditis posparto, pueden ser más dificiles de diagnosticar y tratar, por lo que estos pacientes deberían ser referidos a un endocrinólogo.
Si bien el hipotiroidismo es muy común y la mayoría de las veces es causado por la tiroiditis de Hashimoto, hay que tener pendiente que el hipotiroidismo puede tener otras causas, como enfermedades infiltrativas de la tiroides; tiroiditis posparto; tiroiditis silenciosa; tiroiditis subaguda, y, raramente, tumores hipofisarios. Por supuesto, los tumores hipofisarios estarían asociados con un nivel de TSH bajo, pero es un poco más complicado que eso, porque el TSH en los tumores hipofisarios, medido en un ensayo puede incluir TSH que es biológicamente inactivo, o incluso puede tener un nivel de TSH normal porque TSH es en realidad inactivo y la T4 y T3 podría ser baja.
Si alguien tiene síntomas de un tumor hipofisario, con anomalías en la visión y otras anormalidades endocrinas que son consistentes con un tumor, el médico debería considerarlo como un posible diagnóstico y tomar las medidas pertinentes.
Probablemente aún más común es la asociación de la tiroiditis de Hashimoto con enfermedad suprarrenal, debido a que la insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) se produce con más frecuencia en pacientes con hipotiroidismo primario. Si un paciente está cansado y viene siendo tratado con hormona tiroidea, hay que tener en cuenta que ese paciente puede tener insuficiencia suprarrenal.
La enfermedad celíaca también se produce con una frecuencia mayor en pacientes con tiroiditis de Hashimoto, por lo que si un paciente tiene una enfermedad de difícil control, el médico debe considerar que el medicamento pueda estar siendo absorbido de manera irregular, a causa de una enfermedad celíaca.
¿Sólo levotiroxina?
El fármaco de elección para el tratamiento es la levotiroxina, también llamado «L-tiroxina» (LT4), debido a su eficacia en la resolución de los síntomas de hipotiroidismo, la experiencia a largo plazo con sus beneficios, favorable perfil de efectos colaterales, facilidad de administración, buena absorción intestinal, larga vida media en suero, y bajo costo. (Jonklaas J, Thyroid. 2014).
La levotiroxina debe seguir siendo el estándar para el tratamiento del hipotiroidismo. No encontramos evidencia fuerte y consistente de la superioridad de las preparaciones alternativas sobre la monoterapia con levotiroxina, para mejorar los resultados de salud.
Preparaciones levotiroxina aprobadas están disponibles como productos de marca y genéricos, que de acuerdo con la Food and Drug Administration (FDA) son bioequivalentes, aunque esta posición no es apoyada por la AACE o ATA.
Es importante mencionar que no todas preparación genérica han sido sometidas a un riguroso control en comparación con otras preparaciones de marca. Por lo que es posible que haya algunas preparaciones que no son totalmente bioequivalentes, por lo que hay que tener cuidado.
Las últimas guías de tratamiento de la ATA recomiendan mantener a un paciente en la misma formulación identificada de levotiroxina, sobre la base de la preocupación de que incluso los productos que se consideren son bioequivalente no tienen equivalencia terapéutica, y que el cambio de los productos podrían dar lugar a perturbaciones en la TSH sérica.
En el caso particular de nuestro país donde hay que utilizar la levotiroxina “que se consiga” y que lo frecuente es que esté ausente, se debe estar pendiente de la variación de los niveles séricos al cambiar de presentación farmacéutica.
Monitoreo de los efectos del tratamiento
Las pautas apoyan la medición tanto de TSH y los niveles de T4 como la mejor manera de controlar la terapia. En términos de frecuencia de seguimiento, un paciente con hipotiroidismo que es relativamente estable debe ser monitoreado cada 6-12 meses. Dependiendo de las circunstancias, esto implica un análisis de sangre para TSH y nivel de T4L, el examen del paciente, y una buena historia clínica. Aunque ni la AACE ni la ATA recomiendan el control rutinario de triyodotironina (T3) libre o total, en circunstancias extraordinarias o excepcionales, es posible que la T3 pueda ser útil.
Aunque el objetivo del tratamiento, además de aliviar los síntomas, es mantener el nivel de TSH del paciente dentro del rango normal, la definición de la normalidad ha sido objeto de debate en los últimos años. El rango de referencia generalmente aceptado para TSH sérica normal en adultos sanos es ahora 0,40-4,2 mU / L, como se usa en la III Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, aunque la ATA recomienda un objetivo terapéutico de 0,4 -4,0 mU / L.
Ciertas circunstancias se aplican a las personas mayores de 70 años. En los pacientes de más edad, el nivel de TSH normalmente sube. El rango normal para este grupo es desconocido, pero es probablemente entre 1-7 mU / L. Por otro lado, también hay controversia con respecto a los valores normales en individuos jóvenes. Algunos dicen que debería ser entre 0,5 a 2,5 mU / L, ya que el nivel de TSH no se distribuye normalmente y la mayoría de los pacientes más jóvenes tienen un nivel de TSH por debajo de 2,5 mUI / L, pero no se debe considerar el tratamiento con un nivel de TSH de 2,5 mU / L.
También hay algunos pacientes en los que es más difícil monitorear el tratamiento porque tienen valores persistentemente bajos en las pruebas de función tiroidea (por ejemplo, T4L) cuando están en su medicación. Pueden tener asociada una enfermedad celíaca, o puede haber algún otro factor que interfiere con el ensayo o la absorción de la hormona tiroidea, y desde luego, estos pacientes deben ser considerados para una consulta con un endocrinólogo.
Es muy importante asegurarse de que el paciente tome la hormona tiroidea adecuadamente. En general, la levotiroxina se debe tomar sola, separada de otros medicamentos y alimentos por aproximadamente 2 horas.
Algunas personas la toman por la mañana temprano, y algunas personas lo toman por la noche; no hace mucha diferencia, siempre y cuando se siga las pautas en términos de no interactuar con otros medicamentos que esté tomando. Hay muchos medicamentos (como el calcio) que si se toma más o menos al mismo tiempo, inhibe la absorción de levotiroxina.
Referencias:
- Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:489-499.
- American College of Physicians. Hypothyroidism. ACP Smart Medicine. January 15, 2015.
- American Academy of Family Physicians. Clinical preventive service recommendation. Thyroid.
- Melville NA. New ATA guidelines stick with levothyroxine for hypothyroidism. Medscape Medical News. October 2, 2014.
- Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. 2014;24:1670-1751.
- Carlé A, Pedersen IB, Knudsen N, Perrild H, Ovesen L, Laurberg P. Hypothyroid symptoms and the likelihood of overt thyroid failure: a population-based case-control study. Eur J Endocrinol. 2014;171:593-602.
- Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, et al. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med. 2000;160:1573-1575.
- Gavrila A. Hypothyroidism. Clin Thyroidol Public. 2015;8:3-4.
- Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, et al; American Association of Clinical Endocrinologists. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract. 2002;8:457-469.
- Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al; American Association of Clinical Endocrinologists and American Thyroid Association Taskforce on Hypothyroidism in Adults. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract. 2012;18:988-1028.
- US Preventive Services Task Force. Draft recommendation statement: thyroid dysfunction: Screening. October 2014.
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
