La «inercia clínica» es uno de los responsables del mal control de los pacientes con diabetes | Por: @linternista
Según la ponencia de Elizabeth L. Ciemins, Ph. D., maestra en salud pública, directora de Investigación y Analítica, de la American Medical Group Association (AMGA), en Alexandria, Estados Unidos, en el Congreso Anual de la American Diabetes Association (ADA) de 2018, la inercia clínica, que puede definirse como «la falta de inicio o aumento del tratamiento por los médicos cuando hay indicaciones«,[1] fue muy frecuente en un estudio considerable de pacientes con diabetes de tipo 2 no controlada.[2]
«El sorprendente hallazgo, es que esta acción se observó en 90% de los pacientes, pero solo 56% de estos lograron el control glucémico (HbA1c < 8,0%) en los primeros 2 años, con un tiempo promedio de cerca de 9 meses» expresó la Dra Ciemins.
Los investigadores definieron específicamente la inercia clínica como la falta de prescripción de una nueva clase de medicamento para la diabetes o la persistencia de diabetes no controlada (HbA1c ≥ 8,0%) en su estudio de pacientes ambulatorios de una extensa base de datos nacional estadounidense.
Uno de los principales obstáculos para superar la inercia clínica es el costo, dijo Ciemins, pues tienen muy alto costo la insulina y los fármacos antidiabéticos más nuevos, como los agonistas de receptor de GLP-1 y los inhibidores de SGLT-2.
O tal vez los médicos no están siguiendo al pie de la letra las guías, como las de la ADA, especuló un médico de Londres, Reino Unido. «Me parece que el término ‘inercia clínica’ está impregnado de valor. Implica ‘que el médico no está haciendo lo que su maestro le enseñó’ y en este caso su maestro es la ADA», dijo, desatando las risas de los asistentes.
Qué tal si un médico se apegó más a las guías del American College of Physicians (ACP) sobre las cuales ha habido un gran debate y que son mucho más flexibles en torno a comorbilidad, edad y posibles años de vida ajustados a calidad ganados con la reducción de la HbA1c,» por ejemplo, en una persona con muchas comorbilidades que tiene 75 años de edad, dijo. Además, preguntó si los investigadores hicieron el ajuste para las diferencias en los ingresos económicos.
Ciemins contestó que la diabetes no controlada tenía más probabilidades de persistir en pacientes que tenían un menor nivel de escolaridad o que vivían en barrios más pobres.
Muchos factores al nivel del paciente y el médico, añadió, podrían estar contribuyendo a la persistencia de la glucemia no controlada. Sin embargo, el estudio no fue ideado para determinar los factores que favorecen la inercia clínica, sino simplemente para documentar el problema. «Los médicos siempre culpan a los pacientes y estos siempre culpan a los médicos» por la falta de control de la glucemia, señaló.
«Y ambos podrían culpar a la American Diabetes Association«, dijo el médico del Reino Unido, haciendo reír una vez más a los presentes.
¿Se están siguiendo las guías de la American Diabetes Association?
Las guías de la American Diabetes Association recomiendan aumentar el tratamiento de la diabetes cada tres meses si el paciente no está en sus cifras de HbA1c elegidas como objetivo, explicó Ciemins, pero varios estudios previos han señalado que muchos pacientes pueden no estar recibiendo el aumento de tratamiento recomendado.
Y la inercia clínica aumenta con la duración de la diabetes, la edad del paciente y la polifarmacia, hizo notar, pero, por otro lado, los médicos también necesitan realizar demasiadas pruebas que pueden desencadenar un tratamiento excesivo y posibles efectos adversos como hipoglucemia en adultos mayores.
Los investigadores identificaron a 281.000 pacientes ambulatorios con diabetes de tipo 2 que tenían de 18 a 75 años y que eran atendidos en 22 organizaciones de asistencia sanitaria (miembros de la AMGA) durante el periodo de 2012 a 2017.
De estos, 27.925 pacientes nunca habían usado insulina, tenían una HbA1c índice de ≥ 8,0%, tenían una media de edad de 58 años y casi 44% eran mujeres.
Durante los primeros 6 meses, casi la mitad de estos (46%) no tenían acción observable (rango de 34% a 56% de los pacientes en las diferentes organizaciones de asistencia sanitaria) y por ende se consideraron pertenecientes al grupo de «inercia clínica».
Hacia el año, esta cifra fue 25% y hacia los 18 meses fue 20%.
Hacia los dos años, se consideró que 3.208 pacientes (11%) habían experimentado «inercia clínica» (rango de 7% a 19% de los pacientes en diferentes organizaciones de asistencia sanitaria).
Los del grupo con inercia clínica tuvieron valores más bajos de índice de masa corporal (34,5 frente a 35,3 kg/m2) y de índice de gravedad de la diabetes (1,4 frente a 1,8) que los pacientes en los que se implementaron medidas, y tuvieron más probabilidades de ser asiáticos (2,4% frente a 1,6%) o afroamericanos (14,5% frente a 11,0%; p < 0,01 para todos).
«La falta de acción clínica en los 6 meses subsiguientes a una HbA1c ≥ 8,0% indica inercia clínica con respecto a las guías de la ADA», concluyen los investigadores, «y las tasas más elevadas en adultos con seguro de bajos ingresos y minorías raciales/étnicas indican las posibles poblaciones en las cuales enfocarse para garantizar el tratamiento adecuado de la diabetes”.
Los sistemas de asistencia sanitaria más exitosos fueron «los consorcios hospitalarios como Geisinger y Kaiser», señaló Ciemins, «que pueden incluir medicamentos costosos pero eficaces en sus cuadros básicos de medicamentos, pues son proveedores y pagadores de los servicios de asistencia médica».
Para superar esta inercia clínica, recomendó que los sistemas de asistencia sanitaria identifiquen a las clínicas o los médicos individuales eficientes, «y que luego tengan una conversación y determinen lo que están haciendo de manera diferente a otras clínicas o médicos del mismo sistema para lograr mejores resultados».
Fuente: espanol.medscape.com
Referencias:
- Phillips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, y cols. Clinical inertia. Ann Intern Med. 6 Nov 2001;135(9):825-34. doi: 10.7326/0003-4819-135-9-200111060-00012. PMID: 11694107. Resumen
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Rattelman CR, Arora A, Cuddeback JK, Ciemins EL. 1-OR: Characterizing Clinical Inertia in a Large, National Database. congreso de la American Diabetes Association (ADA) 2018. Presentado el 22 de junio de 2018; Orlando, Estados Unidos. Resumen
