Chikungunya: Manifestaciones frecuentes, poco frecuentes y raras de la enfermedad | Por: @rigotordoc
En estos últimos 9 años luego de la epidemia en la Isla La Reunión en 2005-2006, el virus Chikungunya se ha expandido por el mundo y ha sufrido diferentes mutaciones genéticas que le han permitido adaptarse a las nuevas condiciones epidemiológicas, razón por la cual se sospecha que será la segunda pandemia del siglo XXI, luego que en el 2009 la Organización Mundial de la Salud declarara ésta máxima categoría de alerta sanitaria a la gripe AH1N1. Es una enfermedad nueva para nuestra gente y para nuestros médicos, por lo que es de vital importancia conocer no solo sus manifestaciones más frecuentes, sino incluso las poco frecuentes y raras, ya que en Venezuela estamos en pleno brote epidémico.
En Venezuela, luego que en el mes de Junio de este año se diera a conocer el primer caso, en sólo 3 meses tenemos miles de casos sospechosos y una minoría confirmados por restricción de las pruebas diagnósticas, en varios estados del País.
Los síntomas clásicos de la infección por el virus de Chikungunya (CHIKV) incluyen una fiebre abrupta (la temperatura por lo general > 38,9 ° C), aunque menos intensa y prolongada que la del dengue, una erupción maculopapular generalizada y dolores articulares que inducen a caminar encorvado con gran dificultad por el dolor. Otros síntomas incluyen dolor de cabeza, mialgias (dolores musculares), edema de las extremidades, especialmente de las manos y de los tobillos, así como problemas gastrointestinales.
“Chikungunya” significa “caminar encorvado” en el idioma de Tanzania, y esta es el signo característico adoptado por las personas infectadas en la fase aguda de la enfermedad (el período de incubación varía de 3 a 7 días, y tan sólo el 5% de los pacientes son asintomáticos). En el 3 al 28% de los pacientes puede darse la infección con síntomas muy discretos o sin que éstos aparezcan. Los primeros síntomas, los de la enfermedad aguda, son fiebre de aparición brusca y dolor articular severo y debilitante, en articulaciones simétricas y más comúnmente en manos y pies. Las manifestaciones clínicas suelen ser similares a los de la fiebre del dengue, excepto por el síndrome de shock hemorrágico que se ven en la infección por CHIKV.
Después de los primeros diez días, la mayoría de los pacientes sienten mejoría y resolución de los síntomas, sin secuelas; pero hay un porcentaje variable (30 a 66%) que pasan a una segunda fase subaguda, permaneciendo con dolores articulares, o teniendo dolores articulares recidivantes, que van y vienen, en las articulaciones que se habían afectado y algunos hasta hacen artritis, junto con fatiga general, debilidad y síntomas depresivos, hasta por unos tres meses.
Entre 12% a 18% de los afectados tiene persistencia de los síntomas hasta por 18 meses y entre 5 a 10% de los casos puede lletar a tener síntomas 2 a 3 años después, e incluso algunos desarrollar artritis deformante y hasta incapacitante. La proporción de crónicos es variable según estudios de distintas poblaciones y brotes.
Hay tres subtipos del virus Chikungunya. El del Africa Occidental, el del Africa Este Sur Central (ESCA) y el Asiático, que es el que circula en América. Se asegura que la infección por uno de los tres virus genera inmunidad contra los otros subtipos, así que a diferencia del Dengue, puede padecerse una sola vez.
El Aedes aegyti y el Aedes albopictus son los vectores, los mosquitos que transmiten el CHIK. Son justamente los mismos mosquitos que transmiten el Dengue. Y están ampliamente distribuidos en toda América. La forma de transmisión es antroponótica; es decir, a una persona infectada, con la enfermedad aguda, en plena enfermedad, con virus circulando en su sangre, la pica el mosquito, chupando su sangre con virus y al picar a otra persona sana, le inocula el virus y contagia la enfermedad.
El diagnóstico de la infección por CHIKV en cualquier país normal, excepto en Venezuela, donde el gobierno no permite la prueba, se basa en la serología ya sea específica o por la detección de ARN viral (del gen E1) por PCR de transcripción reversa. Éste último método es positivo durante la fase de viremia (ARN viral 109-1012 / ml de sangre) con una duración de 1 semana después de la aparición de los síntomas, mientras que los niveles elevados de IgG (y sorprendentemente de IgM) pueden durar meses.
La infección por el virus de CHIKV conduce a inmunidad adaptativa protectora. Anticuerpos IgM contra CHIKV pueden ser detectados en el suero de pacientes infectados durante la fase aguda de la infección. Estudios de prevalencia de anticuerpos en muchas partes de África sugieren que el anti-CHIKV (IgG), particularmente anticuerpos neutralizantes, puede prevenir la reinfección del virus y / o la multiplicación sistémica en individuos reinfectados.
Curiosamente, y en contraste con la fiebre del dengue, la aparición de IgG anti-CHIKV a veces se detectó en la primera semana después de la infección, lo que indica la respuesta inmune adaptativa rápida y robusta. Como en la mayoría de las enfermedades infecciosas, el huésped produce rápidamente una respuesta contundente innata inmune celular y molecular.
Las células asesinas naturales están fuertemente activadas en los primeros días después de la infección y conllevan a una respuesta más sostenible de CD4 / CD8, mientras que algunas aunque no todas las citocinas y quimiocinas canónicas instigan la respuesta inmune y, sorprendentemente, el nivel de TNF-α es bastante débil, casi imperceptible, durante la fase aguda de la infección por CHIKV.
La respuesta inmune innata y adaptativa son esenciales para controlar el agente infeccioso y, por tanto, los signos agudos suelen resolverse en menos de 2 semanas (coincidiendo con la desaparición del CHIKV de la sangre). Sin embargo, las artralgias incapacitantes pueden persistir por semanas o meses.
La epidemia de 2005-2006 en la isla La Reunión fue la primera vez que se documentaron los casos graves y las muertes por fiebre CHIK. Este brote, se produjo en una zona tropical con los estándares sanitarios europeos, incrementó el chance de identificar presentaciones clínicas previamente no reportadas y de la documentación de las formas clínicas.
Un sistema de vigilancia hospitalaria recolectó los datos de casos atípicos de CHIKV, y los pacientes con infección por CHIKV confirmada por el laboratorio que desarrollaron otros síntomas aparte de fiebre y artralgias se registraron como casos atípicos. Además, se registraron como casos atípicos graves cuando los pacientes requirieron el mantenimiento de al menos una función vital.
Un total de 610 adultos se presentaron como casos atípicos de la fiebre CHIKV; la edad media fue de 70 años (rango: 15-95 años), y la proporción de sexos (M/F) fue de 0,8. De ellos, 222 (36 %) fueron casos graves, 84 (14 %) fueron ingresados en una unidad de cuidados intensivos y 65 de los casos graves (29 %) fallecieron, lo que representa una tasa global de letalidad de 10,7 %.
En total, 546 casos tenían condiciones médicas subyacentes (226 cardiovasculares, 147 neurológicas y 150 respiratorias), 479 (78 %) estaban en tratamiento antes de la hospitalización, 84 (14 %) utilizaron AINEs y 88 (14 %) eran alcohólicos.
En La Reunión, los casos atípicos de edades entre 40-60 años fueron 2,5 veces más propensos a desarrollar una enfermedad grave que los menores de 40 años. Los mayores de 60 años fueron 1,6 veces más propensos a desarrollar enfermedades graves que los menores de 40 años. Por otro lado, en un estudio reciente de la India, la edad por encima de los 85 años fue el único factor de riesgo de mortalidad, aunque la posibilidad de coinfección con el virus del dengue (y otros patógenos, como el virus sincicial respiratorio o el de la influenza) pueden ser factores contributorios que se deben considerar (Tandale J. Clin. Virol.2009 y Sankari. Lancet Infect.2008).
Se observaron una gran cantidad de manifestaciones cutáneas. El hallazgo cutáneo más común fue una erupción maculopapular o morbiliforme eritematosa que remitió sin secuelas en 3-4 días. Se presenta como puntos o bultos pequeños de color rojo, aunque podrían presentarse ampollas. La erupción aparece de dos a cinco días después de la fiebre normalmente en el tórax, las piernas, las plantas de los pies, las palmas de las manos y en el rostro.
Úlceras genitales localizadas predominantemente en el escroto y en la base del tallo del pene en los hombres y los labios mayores en la mujer fueron la segunda manifestación más común; estas lesiones ulcerosas no han sido reportadas en el brote de Caracas.
Otras manifestaciones incluyen edema incapacitante de las manos y los pies, máculas hiperpigmentadas en la nariz y las mejillas, eritema nodoso, eritema multiforme, erupciones de urticaria generalizada y reactivación de liquen plano y psoriasis preexistentes. También se ha reportado prurito (picazón) generalizado en algunos casos. Tanto el edema incapacitante de manos y pies, así como el prurito son frecuentes en los pacientes que he visto en el brote de Caracas. Se ha observado descamación de la piel en unos pocos casos, pero es poco común en adultos. La evolución fue en general favorable, ya que las manifestaciones desaparecieron rápidamente en la mayoría de los casos, a veces con aumento o persistencia de parches discrómicos (Talarmin F. Med. Trop.2007).
En la epidemia de 2005-2006 de la isla La Reunión 110 pacientes fueron ingresados con insuficiencia renal aguda pre-renal y 41 (34 %) se presentaron con una exacerbación de un trastorno renal preexistente. De éstos, 36 tenían insuficiencia renal crónica, dos tenían una nefropatía y tres habían tenido previamente un trasplante renal.
Entre 102 pacientes ingresados por neumonía, 17 tenían historia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y tres tenían asma. Un total de 131 pacientes se presentaron con alteración de la glicemia que reveló diabetes mellitus en 27 casos (20 %).
Aunque la información acerca de las enzimas hepáticas sólo estuvo disponible para el 64 % de los casos, 73 pacientes tuvieron un aumento superior al triple de lo normal de las enzimas hepáticas. De los 226 pacientes que se presentaron con enfermedad cardiovascular, 110 (49 %) tenían una condición cardíaca subyacente y 137 (61 %) tenían hipertensión.
De los 84 pacientes con insuficiencia cardíaca, 29 (35 %) tenían miocardiopatía subyacente, diez (12%) cardiopatía isquémica, seis (7 %) enfermedad valvular y cuatro (5 %) una historia de infarto de miocardio. De los 44 casos con arritmias, siete tenían arritmias conocidas, seis cardiopatías, dos valvulopatías y una insuficiencia cardíaca. De los 35 casos con miocarditis o pericarditis, siete tenían una cardiopatía subyacente, dos arritmias y dos tenían historia de infarto de miocardio.
De los 25 casos con diagnóstico de angina de pecho, 15 (60 %) tenían antecedentes de enfermedad arterial coronaria. Cuatro pacientes presentaron infarto agudo de miocardio, incluyendo dos con antecedentes de enfermedad arterial coronaria.
En total, 147 pacientes tuvieron trastornos neurológicos. De ellos, 25 (17 %) tenían enfermedades neurológicas subyacentes. De los 69 casos con encefalitis, 12 (17 %) tenían enfermedades neurológicas subyacentes, incluyendo cinco con ictus (ACVs) y cinco con epilepsia.
De los 15 casos con meningoencefalitis, uno tenía historia de cisticercosis, un de hidrocefalia, uno de miastenia gravis y ocho un diagnóstico de hipertensión. Ocho de cada 12 casos que desarrollaron convulsiones eran previamente sanos. Antes de la epidemia del Océano Índico, se había reportado un solo caso de meningoencefalitis en un niño camboyano de 5 años de edad en 1971.
Síndromes de Guillain-Barré que requirieron ventilación mecánica se registraron por primera vez durante el brote de La Reunión en adultos. Los síntomas neurológicos comenzaron durante la fase de invasión antes de la seroconversión.
La presencia de anormalidades del líquido cefalorraquídeo y la síntesis de IgM intratecal CHIKV específica fueron altamente sugestivos de la patología inducida por CHIKV en el sistema nervioso, pero eso actualmente es imposible de determinar en Venezuela por falta de la prueba diagnóstica. El tropismo por el tejido cerebral es una ocurrencia común en las enfermedades virales humanas que se ha reportado en otras infecciones por arbovirus y se ha validado en varios modelos de neuroinfección de ratones con CHIKV. Manifestaciones oculares, como la visión defectuosa vinculado con neurorretinitis, también ha sido reportada.
En un estudio prospectivo multicéntrico observacional de pacientes con miocarditis por chikungunya presentado por el Dr. Iván Mendoza y colaboradores en la 15 sesión científica del American College of Cardiology, en marzo de 2015 en San Diego, California, de los 83 pacientes examinados, con una edad media de 54 ± 7DE, 39 eran varones. Todos los pacientes presentaron fiebre y poliartralgia. Veintinueve (29) pacientes desarrollaron palpitaciones, disnea, dolor en el pecho y 2 muertes súbitas cardíacas. Se produjeron alteraciones del ritmo cardíaco en el 52% de los pacientes, e incluyeron bradyarrhytmias (29%), latidos ectópicos auriculares y ventriculares, taquiarritmias incluyendo incluyendo fibrilación auricular, taquicardia auricular ectópica, taquicardia ventricular y muerte súbita.
Según ellos, la miocarditis por chikungunya puede ser fatal. Las arritmias pueden ocurrir con o sin síntomas cardíacos. Los médicos que traten a pacientes con chikungunya deben solicitar una evaluación cardíaca mientras al presentar alguna de dichas complicaciones.
Muy importante: Si usted padece o cree padecer de esta enfermedad, VAYA AL MÉDICO, especialmente a un internista o incluso a un reumatólogo; esta enfermedad NO puede ser DIAGNOSTICADA NI TRATADA POR INTENET.
Referencias:
- Expert Rev Anti Infect Ther. 2010;8(9):987-996.
- http://draitalaalvarado.wordpress.com
- http://www.abstractsonline.com/pp8/#!/3658/presentation/33149
Estoy muy agradecido con todas aquellas personas que enviaron sus imágenes; fueron seleccionadas las que tenían mejor resolución para ser publicadas.
Nota: si algún colega tiene imágenes de las lesiones descritas anteriormente, mucho le agradecería que me las hiciera llegar.
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
