La importancia de los exámenes paraclínicos en la evaluación preoperatoria | Por: @rigotordoc
Dado el bajo riesgo de morbilidad y mortalidad quirúrgica entre pacientes sanos, no es extraño que los exámenes paraclínicos tengan poco valor predictivo para modificar el riesgo. Las probabilidades de muerte, complicaciones postoperatorias mayores, y enfermedad subclínica concomitante, que escapa a la evaluación médica pre operatoria, son suficientemente bajas por lo que los resultados alterados de las pruebas rutinarias resultan ser falsos positivos en un porcentaje elevado.
La indicación de un perfil de laboratorio preoperatorio, que incluye hematología completa, glicemia, urea, creatinina, VDRL, HIV, y pruebas de coagulación, en pacientes sanos tiene más una connotación médico – legal, que utilidad clínica, aunque muchas veces tenemos sorpresas, por lo que se recomienda que todo paciente que vaya a cirugía se le realicen sus pruebas preoperatorias. Una estrategia de indicación de pruebas selectivas tiene buena relación costo-beneficio, reduce los retrasos y obvia la indicación de pruebas complejas que pueden derivar de una prueba falsa positiva.
Muchos estudios han confirmado el beneficio limitado de los exámenes de rutina. En un estudio realizado por Kaplan y col. se estableció el valor de los exámenes de rutina en 2.000 pacientes a ser operados electivamente. En base a criterios predeterminados para la indicación de las pruebas, 60% de estos exámenes no tenían indicación reconocible.
Resultados normales de pruebas de laboratorio en los 3 meses previos a la cirugía se pueden usar como exámenes preoperatorios, a menos que la condición clínica del paciente haya cambiado para el momento de la consulta preoperatoria.
Hematología
Debido a que la anemia predice morbilidad y necesidad de transfusión, se debe determinar el nivel de hemoglobina y hematócrito basales en pacientes sanos a ser sometidos en cirugía donde es posible presentar pérdidas sanguíneas. En contraste, no hay datos que apoyen realizar contaje blanco previo a cirugía en pacientes no seleccionados.
Glicemia
Aproximadamente entre 1 a 2% de pacientes sin indicación clínica para solicitar glicemia tienen resultados anormales. No hay datos que sugieran que estos pacientes, sin una historia de hiperglicemia sintomática, tengan un riesgo elevado de morbilidad quirúrgica. Desde el punto de vista médico, la medición de la glucosa sérica no necesita ser parte de la rutina preoperatoria en ausencia de antecedentes de diabetes o de síntomas consistentes con hiperglicemia.
Pruebas de función renal
Una concentración elevada de creatinina sérica es uno de los seis factores independientes de riesgo para complicaciones cardíacas postoperatorias en el índice de riesgo cardiaco de Lee y col. Mientras la incidencia de falla renal no esperada clínicamente (expresada por valores alterados de urea y creatinina) es cercana al 2%, estos hallazgos modifican potencialmente el riesgo, y el manejo de fluidos en el periodo peri operatorio.
Está indicado solicitar creatinina en pacientes en los que se sospeche posibilidad de eventos hipotensión durante la cirugía y el post operatorio inmediato. Aunque no está determinado el límite exacto de edad, se deben solicitar pruebas renales en el preoperatorio de pacientes sanos mayores de 50 años.
Examen de orina
La creatinina sérica es más útil en detectar enfermedad renal oculta que el examen simple de orina. Por ello, no se recomienda el examen de orina preoperatorio en ausencia de síntomas de infección del tracto urinario.
Pruebas de coagulación
Una historia cuidadosa en busca de evidencias de alteraciones de coagulación es la mejor manera de identificar pacientes en riesgo de complicaciones de sangramiento. Menos del 1% de los pacientes en evaluación preoperatoria de rutina tienen un Tiempo de Protrombina (PT) alterado o un contaje plaquetario bajo; más aún, pocos de estos resultados anormales indican una condición severa que pudiera alterar el manejo peri operatorio y se desconoce si estas anormalidades predicen un riesgo de sangramiento clínicamente significativo.
El internista debe ordenar estas pruebas en aquellos pacientes sanos con historia que sugiera tendencia a sangramiento. El tiempo de sangría (el que se realiza pinchando el lóbulo de la oreja) no identifica adecuadamente los pacientes de alto riesgo, por lo que no debe ser solicitado en ausencia de antecedentes de sangramiento severo.
Electrolitos
La determinación rutinaria de electrolitos no se recomienda a menos que el paciente tenga una condición médica concomitante o esté tomando medicación que se conozca que eleve el riesgo de anormalidades hidroelectrolíticas.
Prueba de embarazo
Ya que el embarazo modifica los riesgos quirúrgicos y anestésicos, TODA MUJER en edad reproductiva, en las que no se pueda descartar embarazo por historia clínica, se le debe solicitar prueba de embarazo previa a cirugía electiva.
HIV
Se solicita el HIV como prueba preoperatoria de rutina, como una manera de proteger el personal quirúrgico de adquirir la infección. No hay datos actuales que apoyen la solicitud de HIV de rutina a pacientes sin factores de riesgo conocidos, sin embargo es rutina para todos los pacientes que van a ser intervenidos.
El electrocardiograma
Las complicaciones cardíacas son la causa más común de morbilidad peri-operatoria. El objetivo de solicitar electrocardiograma de reposo preoperatorio es identificar a aquellos pacientes en alto riesgo de complicaciones cardíacas. Un ritmo diferente al ritmo sinusal, la presencia de latidos auriculares prematuros y más de 5 latidos ventriculares por minuto, han sido cada uno, factores de riesgo independientes en la escala original de Goldman (1977).
El hallazgo de Q patológicas no presentes en los últimos 6 meses sugiere la posibilidad de IM reciente que pudiera aumentar el riesgo. Un 25% de los eventos isquémicos miocárdicos son asintomáticos y solo son detectados por un electrocardiograma de rutina (Kannel y col. 1984).
El riesgo de una evolución cardiaca adversa es bajo, aún en pacientes con ECG anormal. En un estudio publicado por Lara y Salaverria (2005), donde se evaluaron cerca de 1500 pacientes que iban a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas, las anormalidades electrocardiográficas que expresaron un valor pronóstico para predecir morbimortalidad peri operatoria fueron los trastornos de conducción intraventricular (bloqueos de rama), la presencia de arritmias ventriculares y supra ventriculares y en menor proporción los cambios electrocardiográficos de isquemia miocárdica.
En mi caso particular es una ventaja tener un electrocardiógrafo con pantalla que muestre en tiempo real el trazado; en algunas oportunidades, especialmente en arritmias de poca frecuencia, pudieran por cuestión de azar, no mostrarse en el trazado en papel y pueden ser diagnosticados en tiempo real.
La radiología de tórax
Mientras la proporción de pacientes con radiología anormal aumenta con la edad, muchas de estas anormalidades no afecta el riesgo peri operatorio o su control. Archer y col. (1993) publicaron un metanálisis de 21 trabajos sobre el valor de la radiología preoperatoria de rutina. De 14.390 placas de rutina, 10% eran anormales, 1,3 eran anormales y clínicamente no esperadas y sólo 0,1% mostraron anormalidades no esperadas que alteraron el manejo.
En general, las complicaciones peri operatorias eran menores en aquellos pacientes sin factores de riesgo y sin radiologías disponibles, que en aquellos pacientes con factores de riesgo y radiología de tórax normal.
Bouillot y col. (1996) estudiaron prospectivamente a 3.959 pacientes planificados para cirugía no torácica y los estratificaron según los factores de riesgo clínico que pudieran predecir una radiología torácica anormal, incluyendo factores broncopulmonares, factores cardiovasculares y un examen torácico o cardíaco anormal. La radiología de tórax preoperatoria modificó el manejo quirúrgico o anestésico en el 1% de los pacientes con dos o más factores de riesgo, pero solo en el 0,1% de los pacientes con menos de dos factores.
Estos autores sugieren restringir la solicitud de radiología de Tórax preoperatoria a aquellos pacientes con dos o más factores de riesgo cardiopulmonar.
En base a estas premisas, la radiología de tórax preoperatoria, en cirugía no torácica, debe ser ordenada cuando la historia clínica o el examen físico sugiere enfermedad pulmonar o cardíaca.
Aunque no existen datos que apoyen la indicación de radiología de tórax en pacientes sanos, es razonable solicitarla en pacientes sanos mayores de 60 años que van a ser sometidos a cirugía mayor. En Venezuela es rutina solicitar tanto la radiografía de tórax como el perfil preoperatorio básico en todo paciente que va a ir a pabellón; los únicos que habitualmente no la solicitan son los cirujanos plásticos cuando son procedimientos menores.
Referencia:
- Parejo, José Antonio: Evaluación perioperatoria en paciente sano. Manual de evaluación perioperatoria. SVMI. 2013.
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
