Pronosticar el riesgo en pacientes sin infarto de miocardio o síndrome coronario agudo con la troponina | Por: @linternista
Según indica un extenso estudio de cohortes publicado en el número del 31 de octubre de 2017 en Journal of the American College of Cardiology, la troponina T cardiaca (cTnT) puede pronosticar la mortalidad y los eventos clínicos, incluso en pacientes sin cardiopatía manifiesta. Las troponinas determinadas mediante análisis de alta sensibilidad (hs) contemporáneos serán útiles para estratificar el riesgo, no solo para confirmar o descartar infarto agudo de miocardio.
En el estudio, en el que aproximadamente 20.000 pacientes presentaban dolor torácico sin infarto de miocardio u otras enfermedades cardiacas documentadas, los niveles elevados, pero estables, de troponina T cardiaca de alta sensibilidad (hs-cTnT), predijeron de manera adecuada el riesgo de los pacientes en el curso de casi 3 años. El riesgo aumentó significativamente, incluso a niveles de troponina T cardiaca de alta sensibilidad «muy por debajo» del límite superior de lo normal, y ascendió en forma gradual a mayores niveles del biomarcador.
Es pertinente destacar que las elevaciones pequeñas, pero persistentes, en la troponina T cardiaca de alta sensibilidad, se relacionaron más íntimamente con el riesgo de hospitalización futura por insuficiencia cardiaca, que con infarto de miocardio futuro.
El estudio es solo el más reciente en demostrar que grados pequeños de daño miocárdico identificado mediante troponina pueden pronosticar complicaciones cardiacas futuras. Un giro adicional consiste en que en la cohorte se excluyó a toda persona con síndrome coronario agudo u otros trastornos cardiacos documentados.
Las elevaciones de troponina T cardiaca de alta sensibilidad posiblemente apuntaron a cardiopatía asintomática previamente no identificada, de acuerdo con el Dr. Martin J. Holzmann, autor principal, y el Dr. Andreas Roos, primer autor, ambos del Hospital de la Universidad Karolinska, en Estocolmo, Suecia.
«Si investigáramos, encontraríamos que algunos de estos pacientes tuvieron insuficiencia cardiaca que previamente no se detectó, o hipertrofia ventricular izquierda, o algo más que explique las elevaciones», expresó el Dr. Holzmann.
Incluso en Europa, donde los análisis para troponina T cardiaca de alta sensibilidad han estado disponibles por más tiempo que en Norteamérica, se utilizan solo para confirmar o descartar infarto agudo de miocardio, señala. «Sin embargo, considero que en el futuro se establecerá como un marcador de riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular, definitivamente. Tal vez también en el contexto de la atención primaria».
De hecho, el presente estudio «subraya la evolución de la troponina T cardiaca como un potente marcador continuo de enfermedad asintomática, más que solo como una prueba dicotómica para el síndrome coronario agudo», de acuerdo con el Dr. Marc P. Bonaca, del Brigham and Women’s Hospital, en Boston, Estados Unidos, en un editorial complementario.
«Debemos comenzar a interpretar la troponina T cardiaca de alta sensibilidad en este contexto, como un indicador de enfermedad asintomática que merece evaluación adicional», afirma.
Para que esto ocurra, será importante observar las troponinas elevadas como algo diferente a un signo de lesión aguda. Aunque la cohorte habitual fue atendida en el servicio de urgencias, «lo que se está identificando aquí es una señal crónica.
Es una lesión miocárdica latente de bajo nivel crónica», comentó en una entrevista el Dr. James De Lemos, de la University of Texas Southwestern Medical Center, en Dallas, Estados Unidos.
«Es una medición burda, y puede haber múltiples causas diferentes de tal lesión en cualquier grupo de individuos», de acuerdo con el Dr. De Lemos, quien no está vinculado al estudio actual, pero que lo elogia debido a su enfoque en pacientes sin cardiopatía documentada. Sería necesario buscar la causa en pruebas adicionales; por lo demás, «es algo parecido a analizar la creatinina, y luego tratar de descifrar la causa de la disfunción renal».
En el análisis se efectuó seguimiento a 19.460 adultos que acudieron con dolor torácico a un servicio de urgencias de un importante centro durante 4 años, que no tenían infarto agudo de miocardio, o cualquier otro trastorno agudo que afectara los niveles de troponina T cardiaca de alta sensibilidad. Del grupo, 6,9% murió por alguna causa durante una media de 3,3 años.
La media del tiempo de seguimiento para las mortalidades por causas específicas fue de 2,1 años, durante los cuales 1,5% de los pacientes falleció por causas cardiovasculares, y 3,2% tuvo muertes no cardiovasculares; 35% de todas las muertes se debió a cáncer, y 34% fue por enfermedad cardiovascular.
Hazard ratios ajustados (IC 95%)* para los desenlaces clínicos según los niveles de troponina T cardiaca de alta sensibilidad (n = 19.460)a
| Criterios principales de valoración | 5 – 9 ng/l | 10 – 14 ng/l | 15 – 29 ng/l | 30 – 49 ng/l | ≥ 50 ng/l |
|---|---|---|---|---|---|
| Mortalidad por todas las causas | 2,00 (1,66 – 2,42) | 2,92 (2,38 – 3,59) | 4,07 (3,28 – 5,05) | 6,77 (5,22 – 8,78) | 9,68 (7,18 – 13,0) |
| Mortalidad por causas CV | 3,59 (1,93 – 6,66) | 7,32 (3,96 – 13,5) | 9,12 (4,87 – 17,1) | 17,5 (8,86 – 34,5) | 27,0 (13,2 – 55,4) |
| Mortalidad no-CV | 1,80 (1,40 – 2,33) | 2,52 (1,89 – 3,36) | 3,49 (2,58 – 4,71) | 5,95 (4,09 – 8,66) | 7,78 (5,02 – 12,1) |
| Infarto de miocardio | 1,18 (0,83 – 1,67) | 2,06 (1,42 – 3,00) | 1,83 (1,20 – 2,80) | 2,66 (1,51 – 4,68) | 2,77 (1,27 -6,01) |
| Insuficiencia cardiaca | 3,66 (2,46 -5,45) | 6,04 (3,97 – 9,19) | 10,7 (7,00 – 16,3) | 13,1 (8,03 – 21,3) | 13,3 (7,69 – 23,1) |
| *Referencia: <5 ng/l. HR ajustado para edad, género, tasa de filtrado glomerular estimada, infarto de miocardio previo, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrilación auricular, diabetes, hipertensión, y utilización de ácido acetilsalicílico, beta bloqueantes, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, o antagonistas de receptor de angiotensina y estatinas. a: Pacientes con dolor torácico sin infarto de miocardio. | |||||
«Hubo una relación fuerte y gradual entre todos los niveles detectables de troponina T cardiaca de alta sensibilidad, y el riesgo de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, y mortalidad cardiovascular y no cardiovascular», informa el grupo de investigadores. Se observó un patrón similar en un análisis de subgrupo de amplio rango, de manera que el riesgo aumentó en forma gradual a todas las edades en hombres y mujeres, independientemente de la función renal.
La troponina T cardiaca de alta sensibilidad está elevada: ¿Ahora qué?
Ahora se cuenta con datos suficientes para que las elevaciones estables de la troponina T cardiaca de alta sensibilidad ante la falta de causas conocidas sea motivo para evaluaciones diagnósticas adicionales, según el Dr. Holzmann. «Considero que deberíamos efectuar una ecocardiografía sistemática; la resonancia magnética no es muy accesible en Suecia, pero al menos una ecocardiografía para descartar cardiopatía estructural, como insuficiencia cardiaca o hipertrofia ventricular izquierda, que explicaría los altos niveles de troponina».
El Dr. De Lemos está de acuerdo. «Quizá lo más sencillo sería un ecocardiograma para este grupo de individuos como un siguiente paso prudente, pues algún subgrupo de ellos va a presentar cardiopatía estructural no reconocida. Lo que al parecer no necesitan es una considerable evaluación diagnóstica de la isquemia, pues la isquemia no es el factor que determina gran parte de estas elevaciones de la troponina».
Para los pacientes que tienen cardiopatía asintomática detectada en las imágenes, la cuestión más difícil sería investigar qué se debe hacer después. Con el advenimiento de las troponinas determinadas mediante análisis de gran sensibilidad en el servicio de urgencias, existe inquietud sobre una posible «avalancha de personas con elevaciones básicamente pequeñas, y lo que esto significa en lo referente a sobreutilización de recursos, y sobreconsultas de cardiología», observó el Dr. De Lemos. «Estamos muy inquietos al respecto».
Sin embargo, esto puede ser correcto, «siempre y cuando se reconozca que es una señal a largo, y no a corto plazo, y estas personas no necesitan permanecer en el hospital o evaluarse de manera urgente o diferida, y básicamente pueden abordarse de la misma manera que cualquier paciente con riesgo a largo plazo, con una evaluación prudente que podría incluir un ecocardiograma ambulatorio».
La «estrategia más simple», indicó el Dr. De Lemos, sería «utilizar esta señal de riesgo para abordar cuestiones que tenemos la seguridad de que funcionan», como el control intensivo de lípidos y presión arterial, y recomendaciones relacionadas con el estilo de vida.
«Las mismas intervenciones que utilizamos en los pacientes con arteriopatía coronaria, es decir, tratamiento con estatinas de gran intensidad, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, control de la presión arterial, etcétera. Estoy convencido de que funcionarían en este grupo de pacientes», comentó el Dr. Holzmann.
«Sin embargo, necesitamos efectuar estudios en forma prospectiva, en que los pacientes sean aleatorizados a intervención multifactorial, en comparación con ninguna intervención, a fin de saber qué hacer en estos casos».
Fuente: espanol.medscape.com
Referencias:
- Roos A, Bandstein N, Lundbäck M, Hammarsten O, y cols. Stable high-sensitivity cardiac troponin T levels and outcomes in patients with chest pain. J Am Coll Cardiol. 31 Oct 2017;70(18):2226-2236. doi: 10.1016/j.jacc.2017.08.064. PMID: 29073949. Artículo
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Bonaca MP. Time for a new strategy for high-sensitivity troponin in the emergency department. J Am Coll Cardiol. 31 Oct 2017;70(18):2237-2239. doi: 10.1016/j.jacc.2017.09.021. PMID: 29073950. Editorial
