Hay menor riesgo cardiovascular cuando IECA y BRA se descontinúan 24 horas antes de una cirugía mayor | Por: @rigotordoc
Según una nueva investigación (VISION – eventos vasculares en la evaluación de la cohorte de pacientes de cirugía no cardíaca, por sus siglas en inglés) presentada en Anestesiología 2016 de la Sociedad Americana de Anestesiólogos, y publicados en línea simultáneamente, en los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca, las tasas de muerte, ictus (accidente cerebrovascular) y lesión miocárdica se reducen cuando los inhibidores de enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (BRA) son suspendidos 24 horas antes del procedimiento.
«Creemos que los médicos deberían considerar la posibilidad de suspender los IECA y BRA en pacientes que van a ser sometidos a cirugía mayor no cardíaca en las 24 horas previas a la cirugía», dijo el investigador Pavel Roshanov, residente de medicina interna en la Universidad McMaster de Hamilton, Ontario, Canadá.
Los inhibidores de la ECA y los BRA son conocidos por causar hipotensión durante la anestesia, pero no se ha determinado si conducen a resultados adversos. VISION involucró a 14.687 pacientes hospitalizados de 45 años y mayores que se sometieron a cirugía no cardiaca. El estudio se realizó en 12 centros de ocho países de Asia, Australia, Europa y América del Norte y del Sur de 2007 a 2011.
El resultado primario de 30 días fue un compuesto de muerte por cualquier causa, lesión miocárdica después de cirugía no cardíaca, indicada por cualquier pico de nivel de troponina T cardiaca no de alta sensibilidad de al menos 0,03 ng / ml resultante de isquemia miocárdica, e ictus.
De los 4.802 pacientes que tomaron IECA o BRAs, 1.245 (26%) lo detuvieron 24 horas antes de la cirugía y 3.551 (74%) no. El punto final compuesto fue satisfecho por 150 pacientes que dejaron de tomar sus medicamentos y por 459 de los que lo continuaron (12,0% vs 12,9%).
Los pacientes que interrumpieron la medicación fueron menos propensos a tener un resultado compuesto de muerte, lesión miocárdica o ictus que aquellos que continuaron la medicación (riesgo relativo ajustado [aRR], 0,82; P = 0,01).
Los que detuvieron la medicación también tuvieron un menor riesgo de hipotensión intraoperatoria que aquellos que no lo hicieron (aRR, 0,80, p <0,001).
Los pacientes con hipotensión intraoperatoria fueron más propensos a alcanzar el resultado compuesto que aquellos que no la tuvieron (aRR, 1,23; P = 0,03), de la misma manera que aquellos con hipotensión postoperatoria (aRR 2,01; P <0,001). Los hallazgos confirman que la hipotensión es predictiva de la lesión, informó el Dr. Roshanov.
No quedó claro por qué se detuvieron las medicaciones
Casi 7.000 pacientes estaban tomando uno o más antihipertensivos en la semana antes de su procedimiento. De hecho, alrededor del 60% de los pacientes estaban tomando un medicamento, cerca de 31% estaban tomando dos, y aproximadamente 9% estaba tomando tres o más.
No está claro en todos los casos por qué los pacientes detuvieron o continuaron tomando sus medicamentos antes de la cirugía y para aquellos que tomaban múltiples terapias, por lo general sólo un único antihipertensivo fue detenido.
Los pacientes que interrumpieron sus medicamentos fueron menos propensos que aquellos que los continuaron, a tener una muy elevada presión arterial preoperatoria, menos propensos a someterse a una cirugía urogenital mayor y más propensos a someterse a una cirugía general o a una cirugía de urgencia o emergencia. Es probable que muchos de los pacientes tomaron sus propias decisiones sobre si dejar o continuar sus medicamentos, dijo el doctor Roshanov.
La información demográfica, clínica o quirúrgica que explicaba la interrupción estaba disponible sólo para el 0,62% de los pacientes. La razón más común para detener el tratamiento fue el patrón de práctica del centro asistencial contando con un 6% de los participantes.
Entre los países, las tasas de descontinuación del tratamiento oscilaron entre el 9% y el 44%. Las diferencias parecen reflejar «la variación local en la preferencia del profesional», dijo el Dr. Roshanov.
¿Se necesitan más directrices?
Esta amplia variación podría ser una indicación de que los médicos necesitan dar orientación concreta sobre cuándo suspender los medicamentos. «Creo que los comités de desarrollo de directrices deben volver a evaluar esta cuestión a la luz de nuevas evidencias», dijo el Dr. Roshanov.
De hecho, sobre la base de los hallazgos del estudio VISIÓN, las directrices sobre el manejo perioperatorio emitidas por la Sociedad Cardiovascular Canadiense, ahora suspender los IECA y BRA.
Estos resultados «muestran que la continuación de estos medicamentos causa hipotensión y empeora los resultados», dijo Daniel Sessler, MD, Michael Cudahy, profesor y presidente del Departamento de Investigación de Resultados de la Clínica Cleveland.
Dijo que no ve la necesidad de más trabajo en el comité. Ahora que estos resultados están disponibles, «podemos dar una orientación más precisa y específica», explicó. Los pacientes «deben dejar de tomar el medicamento 1 día antes de la cirugía».
Aún más datos definitivos podrían estar en camino. Los investigadores de VISION planean repetir su análisis para evaluar los resultados renales. «Si la señal sigue siendo consistente, creo que vale la pena considerar la realización de un ensayo controlado aleatorio completo», dijo el Dr. Roshanov.
Fuente: Anesthesiology 2016 from the American Society of Anesthesiologists. Presented October 23, 2016.
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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