La Asociación Estadounidense de Bancos de Sangre actualizó las pautas para el manejo de transfusiones | Por: @linternista

Las nuevas pautas de la AABB (American Association of Blood Banks, por sus siglas en inglés) señalan que en la mayoría de los adultos hospitalizados hemodinámicamente estables se pueden aplazar las transfusiones de eritrocitos hasta umbrales más bajos que los previamente recomendados. Además, se pueden administrar eritrocitos durante todo su periodo de vigencia autorizado.

El grupo de expertos, dirigido por el Dr. Jeffrey L. Carson, de la Escuela Médica Robert Wood Johnson de la Universidad Rutgers, New Jersey, publicó las nuevas pautas en versión electrónica el 12 de octubre en JAMA. La AABB por mucho tiempo ha establecido las normas para los procedimientos de banco de sangre y transfusión.

La recomendación asigna dos niveles de concentración de hemoglobina como cifras para indicar la transfusión: 7 g/dl para adultos hemodinámicamente estables, incluso aquellos internados en cuidados intensivos, y 8 g/dl para pacientes con enfermedades cardiovasculares preexistentes o los que se someten a operaciones cardiacas u ortopédicas. El umbral de hemoglobina actual era 10 g/dl.

«La transfusión es una intervención terapéutica frecuente que tiene considerable variación en el ejercicio clínico», señalan los autores. «Si los médicos continúan adoptando una estrategia restrictiva para la transfusión de 7 g/dl a 8 g/dl, continuará disminuyendo el número de transfusiones de eritrocitos».

Añaden: «El procedimiento estándar debe ser iniciar una transfusión con una unidad de sangre en vez de 2 unidades. Esto tiene implicaciones potenciales importantes para la aplicación de transfusiones sanguíneas y para minimizar los riesgos de complicaciones infecciosas y no infecciosas», señalan los autores en su artículo.

El grupo de expertos analizó los resultados de 31 estudios aleatorizados que incluyeron 12.587 participantes. Compararon umbrales restrictivos en los que no se recomienda la transfusión hasta que la concentración de hemoglobina sea de 7 a 8 g/dl, con umbrales liberales a los cuales está indicada la transfusión ante una cifra de 9 a 10 g/dl.

Determinaron que los umbrales restrictivos en los diferentes estudios no se asociaban a tasas más altas de desenlaces desfavorables, «tales como mortalidad a 30 días, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, recidiva de hemorragia, neumonía o tromboembolia».

La evidencia no es tan sólida que permita alguna recomendación para los pacientes con síndrome coronario agudo, trombocitopenia grave o anemia dependiente de transfusión crónica.

En un editorial complementario, el Dr. Mark H. Yazer y el Dr. Darrell J. Triulzi, de la División de Medicina de Transfusión, en el Departamento de Patología, del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh, en Pensilvania, EEUU, señalan que el enfoque de dos niveles en los umbrales permite decisiones de transfusión más individualizadas.^[2]

Señalan que para los pacientes como los que se someten a artroplastia de cadera, el restablecimiento funcional tradicionalmente ha representado la fundamentación principal para la transfusión, lo cual puede lograrse utilizando una estrategia conservadora o liberal en el umbral de concentración de hemoglobina para indicar la transfusión.

La decisión para la transfusión no debe basarse sólo en la concentración de hemoglobina del paciente y debe incluir otros factores como la disponibilidad de tratamientos alternativos y las preferencias del paciente, señalan los editorialistas.

«Esto no significa que las directrices carezcan de utilidad, sino más bien que las directrices reflejan recomendaciones generales que se aplican a la mayoría de los pacientes en casi todas las situaciones. Una limitación importante de estas directrices es que están basadas en la concentración de hemoglobina como el factor detonante de la transfusión», explican. «La hemoglobina es un indicador de la capacidad transportadora de oxígeno de la sangre, pero no indica el aporte de oxígeno a los tejidos o el grado de oxigenación de los tejidos. Tal vez la medición directa de la oxigenación de tejidos utilizando métodos no cruentos o indicadores plasmáticos, como el déficit de base, lactato u otros biomarcadores, junto con la determinación de la concentración de hemoglobina, proporcionará una indicación clínicamente más relevante de la necesidad de transfusión de eritrocitos».

Los eritrocitos son inocuos durante todo el periodo de vigencia autorizado

Las directrices también indican que la transfusión de eritrocitos almacenados durante cualquier lapso de tiempo de su periodo de vigencia autorizado es tan inocua como la transfusión de sangre que se ha almacenado 10 días o menos en los pacientes hospitalizados más estables, incluso en los recién nacidos.

El hallazgo es importante, ya que cada año se donan 100 millones de unidades de sangre, pero aún no se ha determinado el rango óptimo de almacenamiento.

Para el almacenamiento de eritrocitos, el equipo del Dr. Carson analizó 13 estudios aleatorizados controlados que contaron con 5515 participantes asignados de manera aleatoria para recibir sangre más fresca o sangre estándar. Determinaron que la sangre más fresca no mejoraba los desenlaces clínicos, lo cual esencialmente confirma cómo muchos bancos de sangre asignan la sangre en la práctica. La duración promedio de almacenamiento de eritrocitos en Estados Unidos es 17,9 días, señalan los autores.

Los editorialistas concluyen: «Estas nuevas directrices de la AABB representan lo mejor de la medicina por cuanto están basadas en evidencia, derivan de estudios aleatorizados controlados, reflejan perspectivas clínicas importantes y son definitivos para trastornos en los cuales los datos son fundamentales, pero proporcionan más flexibilidad para trastornos sobre los cuales los datos son menos definitivos».

Las directrices representan una actualización de las directrices de 2012, que estaban basadas en menos estudios más pequeños y tenían un alto riesgo de sesgo, de acuerdo con los investigadores.

«Durante los últimos cuatro años», señalan los autores, «el número de pacientes reclutados en los estudios aleatorizados controlados sobre transfusiones de eritrocitos ha sido más del doble y muchos estudios han incorporado métodos para minimizar el riesgo de sesgo y han reclutado poblaciones de pacientes que reciben transfusiones sanguíneas frecuentes».

Fuente: espanol.medscape.com

Referencias:

1. Carson JL, Guyatt G, Heddle NM, Grossman BJ, y cols. Clinical Practice Guidelines From the AABB Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage. JAMA. Publicado en versión electrónica el 12 de 2016. Directrices

2. Yazer MH, Triulzi DJ. AABB Red Blood Cell Transfusion Guidelines. Something for Almost Everyone. JAMA. Publicado en versión electrónica el 12 de 2016. Editorial