Las urgencias hipertensivas son comunes pero son pocos los eventos mayores en pacientes asintomáticos | Por: @linternista
Según una investigación reciente publicada en julio de 2016 en la revista JAMA Internal Medicine, las urgencias hipertensivas son comunes, pero la tasa de eventos cardiovasculares adversos en pacientes asintomáticos es muy baja. Además, si bien las visitas a los servicios de urgencias se asociaron con más hospitalizaciones, no mejoraron los resultados.
Los objetivos del trabajo realizado por Krishna K. Patel, Laura Young et al, del Departamento de Medicina Interna, Instituto de Medicina, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio y Departamento de Cardiología de la Universidad de Rochester, Rochester, Nueva York, fueron investigar la prevalencia de las urgencias hipertensivas, las características y la evolución de estos pacientes y determinar si la derivación al hospital se asocia con mejores resultados que el tratamiento ambulatorio.
Este estudio retrospectivo incluyó 58.535 pacientes que acudieron con un pico hipertensivo a un consultorio del sistema de salud de la Cleveland Clinic (EEUU) entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2013. La derivación al servicio de urgencias se asoció con el 8,2% de hospitalizaciones vs el 4,7% para los pacientes enviados a su domicilio, una diferencia significativa. Los episodios cardíacos importantes fueron raros y dos tercios de los pacientes continuaban con hipertensión descontrolada 6 meses después.
La hipertensión se asocia con aumento del daño orgánico, principalmente infarto del miocardio, insuficiencia cardíaca, ictus, anteriormente llamado accidente cerebrovascular (ACV) y daño renal. En la hipertensión, el aumento de 20 mm Hg en la presión arterial sistólica (PAS) o de 10 mm Hg en la presión arterial diastólica (PAD) se asocia con duplicación de la mortalidad vascular.
La urgencia hipertensiva se define como la PAS de por lo menos 180 mm Hg y /o la PAD de por lo menos 110 mm Hg, sin daño orgánico asociado. Se desconoce la prevalencia de la urgencia hipertensiva en los pacientes ambulatorios y el tratamiento se complica por la falta de estudios de observación o estudios clínicos aleatorizados. El 7o informe del Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión en 2002 recomendó el descenso gradual de la presión durante 24-48 horas, pero el tema no se trató en el 8o reporte.
Muchos pacientes con una urgencia hipertensiva son evaluados y tratados en el servicio de urgencias (SU), donde hasta el 27% de las urgencias y el 3% de todas las consultas se deben a hipertensión grave asintomática. En la práctica, cuando los pacientes llegan a la consulta con hipertensión importante, a algunos se los hospitaliza, a otros se los envía al SU y otros reciben tratamiento antihipertensivo ambulatorio. No existen estudios retrospectivos o prospectivos sobre el tratamiento.
Por este motivo, los autores efectuaron este estudio, con la hipótesis de que los pacientes ambulatorios con urgencias hipertensivas tendrían tasas bajas de episodios cardiovasculares en el corto plazo y que la derivación al hospital no mejoraría los resultados.
Se efectuó un estudio de cohortes retrospectivo de todos los pacientes que acudieron por una urgencia hipertensiva a un consultorio perteneciente al sistema de salud de la Cleveland Clinic (EEUU) desde el 1 de enero de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2013. El sistema de salud de la Cleveland Clinic incluye todas las especialidades y consiste en un gran centro académico de atención de la salud, 10 hospitales regionales, 17 centros de salud familiar más de 75 lugares de atención ambulatoria.
La urgencia hipertensiva se definió como la PAS de por lo menos 180 mm Hg y /o la PAD de por lo menos 110 mm Hg. Se excluyeron las embarazadas y los pacientes derivados al hospital por otros problemas.
Se dividió a los pacientes entre los que fueron enviados volvieron a su domicilio y los que fueron derivados al hospital (SU u hospitalización directa) ese mismo día.
Para cada paciente se registraron los datos demográficos al inicio, entre ellos edad, sexo, raza, presión arterial e índice de masa corporal. Se registraron también los antecedentes de factores de riesgo ateroscleróticos, como hipertensión, diabetes, tabaquismo, enfermedad coronaria, hiperlipidemia, nefropatía crónica, diálisis y episodios cerebrovasculares, como asimismo los antihipertensivos empleados en la visita inicial.
El seguimiento fue de hasta 6 meses y se registraron todas las lecturas de la presión arterial. Se consideró que la hipertensión no estaba normalizada a 1 mes o a 6 meses si la última medición en ese período fue por lo menos de 140/90 mm Hg. Se repasaron todas las visitas ulteriores al sistema de salud y se registraron los eventos cardiovasculares adversos mayores (ECAM, síndrome coronario agudo y los episodios cerebrovasculares) dentro de los 7 días, 1 mes y 6 meses de la visita inicial.
Los episodios coronarios (supradesnivel ST y no ST, infarto del miocardio y angina inestable) tenían que haber sido diagnosticados en la historia clínica por un especialista, al igual que los episodios cerebrovasculares (ictus isquémicos y hemorrágicos o accidentes isquémicos transitorios). También se registraron las tasas de hospitalización por todas las causas, incluidos el SU, la observación y las hospitalizaciones dentro de los siete días de la visita inicial y de 8 a 30 días después para evaluar los cambios en el empleo de los recursos sanitarios dentro de los dos grupos terapéuticos.
Resultados
Durante el período del estudio, hubo 1.299.019 visitas de igual número de pacientes a consultorios durante las que se registró una lectura de la presión arterial y 59.836 de éstas (4,6%) reunieron los criterios para definirlas como urgencia hipertensiva. Tras excluir a 851 pacientes, la muestra final fue de 58.535 pacientes. La media de edad de los pacientes fue de 63,1 años; el 57,7% fueron mujeres y el 76,0% fueron blancos.
La media del índice de masa corporal fue de 31,1. La PAS media fue 182,5 mm Hg y el 10,2% de los pacientes tuvieron PAS de por lo menos 200 mm Hg. La PAD media fue 96,4 y el 5,7% de los pacientes tuvieron PAD de por lo menos 120 mm Hg. El 72,9% de los pacientes tenían antecedentes documentados de hipertensión y el 58,2% tomaban 2 o más antihipertensivos.
Sólo 426 pacientes (0,7%) fueron derivados al hospital para el tratamiento de su presión arterial. El resto (n = 58.109) fueron enviados a su domicilio. La presión arterial media de los pacientes derivados al hospital para su tratamiento fue 16/11 mm Hg mayor que la de los pacientes que fueron enviados a su domicilio (P < 0,001). De los 426 pacientes que fueron derivados al hospital, 218 (51,2%) tenían una PAS de por lo menos 200 mm Hg. De los 58109 pacientes enviados a su domicilio 5745 (9,9%) tenían una PAS con ese valor (P <0,001).
La distribución de la mayoría de los factores de riesgo aterosclerótico fue similar entre los grupos, pero fue más probable que los pacientes derivados al hospital tuvieran antecedentes de hipertensión (408 de 424 [96,2%] vs 42264 de 57916 [73,0%]; P < 0,001) y de nefropatía crónica (71 de 426 [16,7%] vs 6050 de 58109 [10,4%]; P <0,01).
Globalmente, la tasa de ECAM dentro de los 7 días, 8 – 30 días y 6 meses fue baja (<1%) en ambos grupos. Un total de 496 pacientes sufrieron ECAM dentro de los 6 meses (205 episodios de síndrome coronario agudo y 301 episodios de ictus o accidente isquémico transitorio). Independientemente de dónde se trataron los pacientes, la proporción de pacientes con presión normalizada a 1 y 6 meses fue pequeña.
En análisis no ajustados, en relación con los pacientes enviados a su domicilio, los derivados al hospital sufrieron más ECAM a los 7 días (2 de 426 [0,5%] vs 61 de 58109 [0,1%]; P = 0,02) pero no hubo diferencia significativa a 1 y 6 meses. También tuvieron mayor tasa de hospitalización a 7días (35 de 426 [8,2%] vs 2311 de 58109 [4,0%]; P < 0,001) y a 8- 30 días (48 de 426 [11,3%] vs 3897 de 58109 [6,7%]; P < 0,001).
Para los análisis emparejados por propensión, se pudo emparejar a los 426 pacientes derivados al hospital en proporción 1:2 con los pacientes enviados a su domicilio. En el análisis emparejado por propensión, los pacientes enviados a su domicilio (n = 852) en relación con los pacientes derivados al hospital (n = 426) no tuvieron diferencia significativa en ECAI a los 7 días (0 vs 2 [0,5%]; P = 0,11]), a los 8 – 30 días (0 vs 2 [0,5%]; P = 0,11), o a los 6 meses (8 [0,9%] vs 4 [0,9%]; P >0,99).
Los pacientes enviados a su domicilio fueron más propensos a sufrir hipertensión descontrolada a 1 mes (735 [86,3%] vs 349 [81,9%]; P = 0,04), pero no a 6 meses (393 de 608 [64,6%] vs 213 de 320 [66,6%];P = 0,56).
También tuvieron menores tasas de hospitalización a 7 días (40 [4,7%] vs 35 [8,2%]; P = 0,01) y a 8 – 30 días (59 [6,9%] vs 48 [11,3%]; P = 0,009). Se perdieron al seguimiento 58 de los 426 pacientes derivados al hospital (13,6%) y 12553 de los 58109 pacientes enviados a su domicilio (21,6%).
Cuando el análisis se limitó a los pacientes con valores tensionales más altos, 218 de 5963 pacientes con PAS de por lo menos 200 mm Hg (3,7%) y 81 de 1058 pacientes con PAS de por lo menos 220 mm Hg (7,7%) al inicio fueron derivados al hospital. Estos pacientes eran más jóvenes y tenían valores tensionales más altos y más enfermedades asociadas. Al igual que en la muestra global, los pacientes derivados al hospital tuvieron menos hipertensión descontrolada al mes, pero no a los 6 meses. Los resultados de ECAM y las tasas de hospitalización no difirieron significativamente.
De los 426 pacientes derivados al hospital, 387 se derivaron al SU; el resto ingresó a una sala del hospital. Al arribo al SU, la PAS media fue 197,1 mm Hg y la PAD media fue 103,1 mm Hg. Al alta, la PAS había descendido a 166,3 mm Hg y la PAD a 87,1 mm Hg. Ocho pacientes (1,9%) tenían evidencia de daño orgánico (4 sufrían edema pulmonar, 2 sufrían daño renal agudo y 2 tenían cifras altas de los biomarcadores cardíacos.
La causa de la urgencia hipertensiva fue desconocida en 233 pacientes (60,2%), atribuida al no cumplimiento del tratamiento en 94 (24,3%), a los diagnósticos nuevos de hipertensión en 42 (10,9%) y habían sido derivados por ser pacientes nuevos que consultaron con presión arterial muy alta 18 (4,7%).
El tratamiento fue una dosis de un antihipertensivo para 224 de 379 pacientes (59,1%) (por vía intravenosa en 91 y por vía oral en 151), mientras que el resto no recibió tratamiento. El hidrocloruro de labetalol (42 [10,9%]) fue el fármaco intravenoso más empleado y la clonidina (58 [15,0%]) fue el fármaco oral más empleado. En el SU, 41 de los 748 análisis indicados (5,5%) y 39 de 387 pacientes (10,1%) tuvieron algún resultado patológico.
De los pacientes del SU, 61 (15,8%) fueron hospitalizados y 310 (80,1%) fueron dados de alta a su domicilio. De los 61 pacientes que ingresaron desde el SU, 9 (14,8%) ingresaron para observación y la media de hospitalización fue 3,5 días.
Entre los 310 pacientes dados de alta del SU, en 82 (26.5%) se agregó un nuevo antihipertensivo a su tratamiento, en 23 (7.4%) se aumentó las dosis del antihipertensivo (en algunos pacientes ambas cosas) y en 257 (82,9%) no se efectuó ningún cambio.
Discusión y conclusiones
En este estudio, casi 1 de cada 20 pacientes que consultaron a los servicios ambulatorios sufrían una urgencia hipertensiva, pero menos de 1 en 100 pacientes asintomáticos fueron derivados al hospital o al SU para el tratamiento de la presión arterial. La tasa de ECAM fue baja. La derivación al hospital se asoció con aumento de las hospitalizaciones, pero no con mejores resultados. La mayoría de los pacientes que sufrieron una urgencia hipertensiva seguían con hipertensión 6 meses después.
A pesar de que se trata de un problema frecuente, hay poca literatura sobre las urgencias hipertensivas y sus resultados, especialmente en los pacientes ambulatorios. Los autores de este trabajo hallaron que los pacientes derivados para tratamiento de urgencia generalmente tenían presión arterial más alta, pero por lo demás eran similares a aquellos tratados de manera ambulatoria.
En este estudio, sólo el 5,5% de los análisis tuvieron resultado patológico y sólo 8 de 387 pacientes estudiados con análisis (2,1%) tuvieron evidencia de lesión orgánica. Además, la mayoría de los análisis se podrían haber efectuado sin necesidad de ingreso en el SU. 142 de los 379 pacientes del SU (37,5%) no recibieron intervención alguna por su hipertensión, 310 de 387 (80,1%) fueron dados de alta a su domicilio y en 257 de 310 (82,9%) no se indicaron cambios en su tratamiento antihipertensivo al alta.
La derivación al hospital se asoció con aumento de las hospitalizaciones, pero no con mejores resultados. La mayoría de los pacientes que sufrieron una urgencia hipertensiva seguían con hipertensión 6 meses después.
La urgencia hipertensiva es un signo de hipertensión descontrolada y se asocia en el largo plazo con daño orgánico, principalmente cardíaco, cerebral y renal. En el consultorio, sin embargo, se puede pensar que la presión arterial muy alta entraña riesgo inmediato de síndrome coronario agudo o ictus y quizás motive la derivación a un SU. Hasta la fecha, sin embargo, ningún estudio indicó que la urgencia hipertensiva suponga un riesgo agudo.
En el presente estudio, se produjeron episodios cardiovasculares en menos del 1% de los pacientes dentro de los 6 meses. En la muestra emparejada para propensión, la derivación al SU no se asoció con mejores resultados cardiovasculares a 7 días, 8- 30 días o 6 meses.
La hipertensión descontrolada por mucho tiempo es preocupante, ya que plantea un riesgo más importante. En este estudio, el 59,7% de los pacientes sufría hipertensión descontrolada a 6 los meses y no se halló diferencia entre el grupo derivado al hospital y los que fueron enviados a su domicilio. La hipertensión descontrolada en estos pacientes es una causa más probable de morbimortalidad cardiovascular alejada. Se debe por eso hacer hincapié en el seguimiento apropiado y la intensificación del tratamiento antihipertensivo.
Las urgencias hipertensivas son frecuentes entre los pacientes ambulatorios. En ausencia de síntomas de daño de algún órgano, la mayor parte de los pacientes probablemente se pueden tratar ambulatoriamente, porque las complicaciones cardiovasculares son raras en el corto plazo. Además, la derivación al SU se asoció con mayor empleo de recursos sanitarios, pero no con mejores resultados. En Venezuela hay que tener en consideración que en la mayoría de los casos de una urgencia hipertensiva demore más en ser atendida en un SU que en un consultorio.
Los pacientes con una urgencia hipertensiva tienen alto riesgo de hipertensión descontrolada durante hasta 6 meses después del episodio inicial. Se deben continuar los esfuerzos para mejorar el seguimiento e intensificar el tratamiento antihipertensivo.
Fuente: Patel KK, Young L; Howell EH. JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2016.1509 Characteristics and Outcomes of Patients Presenting With Hypertensive Urgency in the Office Setting
