Con una meta de colesterol malo de 70 – 100 mg/dl se disminuye significativamente el riesgo de eventos CV | @linternista

Según los resultados de una nueva investigación publicados el 20 de julio de 2016 en la versión electrónica de JAMA Internal Medicine, la cifra óptima de c-LDL es entre 70 y 100 mg/dl, a pesar de que la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) actualmente recomienda que el tratamiento con estatinas a largo plazo en pacientes con arteriopatía coronaria debiera tener como objetivo concentraciones de c-LDL inferiores a 70 mg/dl.

El trabajo en cuestión, un estudio poblacional de más de 31.000 adultos de Israel que tomaban estatina con diagnóstico de cardiopatía isquémica estable, demostró que no había diferencias significativas en la frecuencia de eventos cardiovasculares adversos graves (MACE) entre los que tenían concentraciones de c-LDL que fluctuaban de 70 a 100 mg/dl después de un año de tratamiento y aquellos con c-LDL menores de 70 mg/dl, con una disminución significativa del riesgo de eventos cardiovasculares adversos graves en aquellos con c-LDL de 70 a 100 mg/dl, por contraposición a los que tenían cifras de c-LDL de 100 a 130 mg/dl (p < 0,001).

Los investigadores, dirigidos por el Dr. Morton Leibowitz (Instituto de Investigación Clalit, Servicios de Salud Clalit, Tel Aviv, Israel), señalan que estos resultados «no brindan apoyo a un criterio general de que el c-LDL más bajo es mejor para todos los pacientes en la prevención secundaria».

Cuando se le preguntó si alguno de estos hallazgos le resultaba sorprendente, Leibowitz dijo: «quedamos muy satisfechos con la solidez de los hallazgos. Por debajo de 100 mg/dl cambió la situación; por debajo de 70 mg/dl no cambió». ¿Y cuál es el mensaje primordial? «No aceptar que ‘más bajo es mejor’ para todos los pacientes».

Una nota complementaria del editor, dirigida por el Dr. Simon B. Ascher, señala que si bien «las estatinas son una base de la prevención secundaria» en las enfermedades cardiovasculares, ha habido controversia en torno a cómo determinar mejor la dosis de tratamiento y si se debiera basar o no en las concentraciones de c-LDL.

«Este estudio retrospectivo representa una iniciativa importante para esclarecer las metas del tratamiento con estatina a largo plazo», señalan, y están de acuerdo con Leibowitz de que los hallazgos parecen indicar que tratar de lograr concentraciones de <100 mg/dl da lugar a la misma reducción del riesgo cardiovascular «que objetivos de cifras de LDL-C más radicales».

El debate continúa

Las directrices del American College of Cardiology/American Heart Association en 2013, modificaron los objetivos de concentraciones específicas de LDL debido a la falta de evidencia científica. Pero esto continúa debatiéndose.

Por otra parte, las directrices de la ESC de 2012 recomiendan como objetivo una concentración de c-LDL de <70 mg/dl.

Para el presente estudio, los investigadores trataron de analizar si esta estrategia de «más bajo es mejor» realmente confiere ventajas en un contexto clínico. Evaluaron registros de 2009 a 2013 para 31.619 pacientes inscritos en los Servicios de Salud Clalit de Israel que tenían entre 30 y 84 años (media de edad 67,3 años, 73% hombres) y con al menos un 80% de apego a su tratamiento con estatinas, con base en el cumplimiento de la prescripción.

«Se definió el índice de c-LDL como la primera vez que se alcanzó una medida de c-LDL en suero después de un mínimo de un año de tratamiento con estatina, y se agrupó como bajo (≤70,0 mg/dl), moderado (70,01 – 100,0 mg/dl) o alto (100,1 – 30,0 mg/dl)», explican los investigadores. Hubo 9086, 16,782 y 5751 pacientes en cada uno de los grupos, respectivamente.

El criterio principal de valoración fueron los eventos cardiovasculares adversos graves, que consistieron en una combinación de infarto de miocardio agudo, angina de pecho inestable, angioplastia o revascularización coronaria, accidente cerebrovascular o mortalidad por todas las causas.

A una media de seguimiento de 1,6 años, 9035 pacientes tuvieron un evento cardiovascular adverso grave (6,7 por 1000 personas por año). El grupo con c-LDL moderado tuvo significativamente menos eventos cardiovasculares adversos graves (27,4%) frente al grupo con c-LDL bajo (29,5%) y el grupo con c-LDL alto (30,6%; p< 0,001 para ambas comparaciones).

La Razón de Riesgo (RR) ajustada para los eventos cardiovasculares adversos graves fue no significativa en 1,02 para los grupos con c-LDL bajo frente a moderado (p = 0,54). Sin embargo, el RR ajustado fue significativamente más bajo en los grupos con c-LDL moderado frente a alto, en 0,89.

En análisis subsiguientes, los investigadores ampliaron su evaluación a 54.884 pacientes, todos ellos tenían un apego al tratamiento de ≥50%. En esta cohorte, el grupo con c-LDL bajo tuvo más riesgo de eventos cardiovasculares adversos graves en comparación con el grupo moderado (RR: 1,06), en tanto que el grupo moderado tuvo menos riesgo por contraposición al grupo con c-LDL alto (RR: 0,87, p = 0,001 para ambas comparaciones).

¿c-LDL absoluto en vez de relativo?

Leibowitz añadió que la interrogante clínica clave cuando los investigadores llevaron a cabo este estudio fue: si un paciente tiene arteriopatía coronaria estable, está tomando estatinas y ha logrado una reducción aceptable del c-LDL, «¿qué tan apremiante es forzar a menos de 70 mg/dl? Dado el advenimiento de nuevos medicamentos costosos que reducen el colesterol de las LDL, pero que aún no han demostrado una repercusión en las complicaciones, ¿cuán decisiva es la concentración de LDL lograda?»

Después de ver los resultados, señaló que el mensaje fundamental para los médicos clínicos es «analizar de manera crítica a cada paciente, al decidir añadir fármacos hipolipemiantes secundarios».

Ascher y cols. señalan en su nota del editor que tratar de alcanzar una concentración de c-LDL de menos de 100 mg/dl, en vez de una concentración inferior a 70 mg/dl puede «ayudar a minimizar los efectos adversos que son más frecuentes con dosis de estatina más altas que son necesarias para reducir los objetivos en cifras de LDL y a la vez maximizar las ventajas».

Los hallazgos también respaldan tomar en cuenta las concentraciones absolutas de c-LDL en vez de las reducciones relativas del porcentaje de c-LDL al evaluar una respuesta adecuada al tratamiento con estatina y plantean dudas en torno a la práctica de dosificar la estatina de acuerdo a su intensidad».