¿Tener los triglicéridos altos realmente aumenta el riesgo cardiovascular? | Por: @rigotordoc
Según un nuevo estudio en los pacientes con enfermedad coronaria, incluso los niveles de triglicéridos en la parte alta de lo normal (100 a 149 mg / dl) se asocian con un mayor riesgo de muerte; el trabajo fue publicado en línea el 8 de marzo de 2016 en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.
De acuerdo al Dr. Robert Klempfner (Sheba Medical Center, Tel-Hashomer, Israel) y colaboradores, «el actual nivel umbral para la definición de elevación de los niveles de triglicéridos en los pacientes con cardiopatía isquémica pudiera ser más alto de lo deseado».
Para clarificar la asociación entre diferentes niveles de triglicéridos y la mortalidad a largo plazo por todas las causas, los autores evaluaron los datos de mortalidad durante 22 años en 15.355 pacientes con cardiopatía isquémica demostrada que fueron pesquisados entre 1990 y 1992 para el ensayo de Prevención de Infarto con Bezafibrato (PIB), un ensayo de prevención secundaria. Los datos de mortalidad de veintidós años se obtuvieron del registro nacional.
Los pacientes se dividieron en cinco grupos en función de los niveles de triglicéridos en ayunas en suero en el despistaje: triglicéridos bajos-normales (<100 mg / dl), triglicéridos normales altos (100-149 mg / dl), hipertrigliceridemia limítrofe (150-199 mg / dl) , hipertrigliceridemia moderada (200 a 499 mg / dL), y la hipertrigliceridemia severa (> 500 mg / dL).
La mayoría de los pacientes eran hombres (81%) y tenían antecedentes de un infarto de miocardio previo (72%). Notablemente, más del 90% de los pacientes no había recibido ninguna medicación modificadora de los lípidos.
La supervivencia ajustada por edad y sexo fue del 41% en el grupo de triglicéridos bajos-normales vs 37%, 36%, 35% y 25% en los grupos con concentraciones progresivamente más elevadas de triglicéridos (p <0,001), según los autores.
Riesgo de mortalidad por grupo de triglicéridos (Comparado con grupo bajos-normales <100 mg / dl) *
| Grupo de nivel de triglicéridos | RR (95% CI) |
| Normal-alto (100-149 mg / dl) |
1.06 (1.01–1.12) |
| Limítrofe (150-199 mg / dl) |
1.16 (1.09–1.23) |
| Moderada (200 a 499 mg / dL) |
1.29 (1.22–1.37) |
| Severa (> 500 mg / dL) |
1.68 (1.38–2.06) |
*Ajustado por edad, colesterol HDL, índice de masa corporal (IMC), y diabetes
Cuando los investigadores evaluaron los triglicéridos como una medida continua, en un estudio de regresión de Cox ajustados por diversas covariables incluyendo el colesterol de alta densidad (HDL-C), cada unidad de logaritmo natural (Ln) de elevación de los triglicéridos se asoció independientemente con un aumento del 6% (P = 0,016) del riesgo de la mortalidad por todas las causas ajustada por edad y sexo en 22 años.
El riesgo de los pacientes con hipertrigliceridemia severa aumentó en un 68% en comparación con los pacientes con triglicéridos bajos-normales (p <0,001).
Un seguimiento más corto desde el registro del PIB también encontró un aumento gradual de la mortalidad a los 5 años ajustada por edad con el aumento de los triglicéridos, pero la asociación no fue estadísticamente significativa después del ajuste para el HDL-C y otras covariables.
El estudio de los padres (S. Behar; 2000) reportó una reducción no significativa del 9,4% en el infarto miocárdico fatal y no fatal o muerte súbita con el bezafibrato.
Según el Dr Klempfner, «una lección interesante que podría derivarse del estudio PIB: a pesar de un aumento significativo de HDL-C en el brazo de tratamiento con bezafibrato, los beneficios globales no fueron significativos. Sin embargo, el beneficio del bezafibrato en el subgrupo de pacientes con niveles altos de triglicéridos fue impresionante. En todos los cinco ensayos controlados aleatorios disponibles, los efectos beneficiosos de los fibratos fueron altamente significativos en pacientes con hipertrigliceridemia.»
El estudio estuvo limitado por la incapacidad para ajustar por posibles factores de confusión como la morbilidad y el tratamiento dado, así como la falta de información sobre la causa de la muerte. Los datos de mortalidad se obtuvieron haciendo coincidir los números de identificación de los pacientes con su estado vital en el Registro Nacional de Población.
Durante años, las comunidades científicas y médicas han reflexionado sobre el papel de los triglicéridos en la enfermedad cardiovascular (ECV) y el riesgo de mortalidad. Aunque varios estudios han demostrado una relación entre los niveles elevados de triglicéridos y las enfermedades cardiovasculares, el grado en que los triglicéridos se asocian de forma independiente y si los triglicéridos son causan directa de enfermedades cardiovasculares ha sido muy debatido.
Esto está en contradicción con el papel del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), donde la relación directa entre el LDL-c y las enfermedades cardiovasculares es clara. Durante los años, varias piezas de evidencia han sugerido una asociación independiente entre los triglicéridos séricos elevados y las enfermedades cardiovasculares; Sin embargo, la firmeza de esta conclusión se ha visto un tanto tenue.
De hecho, un reciente gran estudio (> 300 000 participantes) no encontró a los triglicéridos como un factor de riesgo independiente para la cardiopatía isquémica cuando se ajustó por el colesterol –HDL y NO-HDL.
Muy probablemente la confusión viene porque puede ser difícil saber si los propios triglicéridos son la causa del aumento del riesgo o simplemente son un marcador de mayor riesgo. Los triglicéridos elevados ocurren generalmente en conjunción con una serie de otras anomalías en el paciente, tales como resistencia a la insulina, diabetes mellitus, bajo HDL-colesterol, obesidad, e hipertensión, por lo que es difícil separar lo que es el verdadero factor causal.
Los autores presumieron que las muertes fueron cardiovasculares ya que los niveles más altos de triglicéridos se mantuvieron asociados, independientemente, con la mortalidad por todas las causas, después de excluir a los pacientes que desarrollaron cánceres incidentales. Además, los datos de seguimiento de 8 años en pacientes con PIB aleatorios mostraron que alrededor del 58% de las muertes se debieron a una causa cardiovascular. Esta hipótesis parece ser válida, pero sigue siendo una limitación.
Los Dres. Karol Watson y Philipp Wiesner (Universidad de California, Los Ángeles, CA) escribieron un editorial acompañante.
Otras limitaciones que moderan el entusiasmo incluyen la falta de valores de seguimiento de los lípidos, del uso de medicamentos y la inclusión de comorbilidades importantes, como la diabetes.
Aun así, el estudio, con su gran número de pacientes y seguimiento a largo plazo, proporciona una información útil y adquiere «especial importancia dado que las elevaciones de los triglicéridos son cada vez más común en la sociedad actual, según los editorialistas.
Los datos de la Encuestas Nacional de Salud Nutrición (NHANES) entre 1988 a 2010 reveló que el 47% de los estadounidenses tenía niveles de triglicéridos > 150 mg / dl y el 1% tenía niveles > 500 mg / dl.
Los médicos han debatido durante años cómo combatir este problema. Si bien las intervenciones del estilo de vida siguen siendo un método eficaz, los ensayos ACCORD, AIM-HIGH y el HPS-2 no han podido demostrar un beneficio con la adición de agentes, dirigidas principalmente a los triglicéridos, aparte de las estatinas.
Los inhibidores de la apolipoproteína C-III han demostrado ser eficaces y seguros en la reducción de los triglicéridos en los primeros ensayos clínicos, pero queda por demostrar si estos medicamentos serán capaces de mejorar los resultados cardiovasculares a largo plazo.
El trabajo ayuda a probar que los triglicéridos se deben tomar más en serio como un objetivo futuro y no solo tomar en cuenta el LDL-C para mejorar los resultados de los pacientes.
Es muy importante mencionar que aparte del riesgo cardiovascular y la asociación de los altos niveles de triglicéridos con la cardiopatía isquémica, los niveles elevados de triglicéridos también están asociados a un mayor depósito de grasas en el hígado, provocando una alteración conocida como esteatosis hepática o hígado graso.
El incrementode los triglicéridos también es una característica importante del sindrome metabólico, cuya incidencia estimada en los estadounidenses es de aproximadamente el 25% y del cual es uno de sus criterios diagnósticos.
Cuando los valores de los triglicéridos están arriba de 1.000 mg/dL, también hay mayor riesgo de sufrir una pancreatitis aguda, aunque no se conoce la fisiopatología, ya que puede no surgir en algunos pacientes con esas concentraciones de triglicéridos en sangre y es más probable que se deba a un problema adquirido en el metabolismo de los lípidos.
Referencias:
- Klempfner R, Erez A, Sagit BZ, et al. Elevated triglyceride level is independently associated with increased all-cause mortality in patients with established coronary heart disease: Twenty-two-year follow-up of the bezafibrate infarction prevention study and registry. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2016; 9:100-1088. Abstract
- Watson KE, Wiesner P. Slippery slope of triglycerides: They are associated with risk, but in the statin era, does targeting them confer benefit? Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2016; 9:97-99. Editorial
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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