Datos contradictorios acerca de las gliptinas y la insuficiencia cardíaca en los pacientes diabéticos | Por: @rigotordoc
Nuevos datos de estudios clínicos informan más acerca del riesgo de insuficiencia cardíaca (IC) con inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), que se utiliza para tratar la diabetes tipo 2, pero los resultados son contradictorios, por lo que no proporcionan respuestas definitivas.
El efecto terapéutico de las gliptinas, una nueva familia de medicamentos orales para el tratamiento de la diabetes se realiza por un aumento en la síntesis de glucagon y una mejoría en el funcionamiento de las células beta del páncreas. Existen dos tipos de gliptinas, uno es el fármaco análogo de la hormona conocida como «glucagon-like-peptide-1 (GLP-1)» y otro es el inhibidor de la enzima «dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)» que permite el incremento en los niveles de GLP-1.
Los trabajos en particular se refieren al segundo grupo, específicamente a las moléculas: sitagliptina, saxagliptina y vildagliptina. Ellas tienen la particularidad de ejercer un efecto favorable sobre el peso corporal, incluso reducirlo y con mínimos efectos indeseables.
Tanto vilda como sita estimulan la secreción gástrica e intestinal de GLP-1 como respuesta a la ingestión de alimentos y simultáneamente se incrementa la producción de insulina por el páncreas; un efecto agregado de GLP-1 es bloquear la gluconeogénesis en el hígado.
Se informó de dos ensayos en la misma sesión oral en la Reunión de la Sociedad Internacional de Endocrinología y de la Sociedad de Endocrinología 2014 (ICE/ENDO 2014), en Chicago, entre el 21 y 24 de junio y proporcionan información en relación entre sitagliptina (Januvia, Merck), el inhibidor de la DPP-4 que ha estado en el mercado de más larga con insuficiencia cardiaca.
El primero, un estudio de cohorte retrospectivo utilizando el del sistema electrónico de registros de salud (EHR), de Cleveland Clinic, los pacientes con diabetes tipo 2 que recibieron una prescripción de metformina y un inhibidor de la DPP-4 tuvieron un significativo, aunque pequeño, aumento del riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva en comparación con los que recibieron metformina y otros antidiabéticos orales. Estos hallazgos fueron reportados por el Dr. Subramanian Kannan, actualmente de la Ciudad de la Salud Narayana, Bangalore, India.
El otro ensayo – una gran cohorte de tipo «mundo real» con pacientes diabéticos tipo 2 – el inicio de tratamiento con inhibidores DPP-4 no se asoció con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, incluyendo insuficiencia cardiaca, en comparación con los que no los utilizaron. De hecho, la insuficiencia cardíaca fue menos frecuente en aquellos que tomaron los inhibidores de la DPP-4, según el Dr. Allison B. Goldfine, del Centro de Diabetes Joslin, en Boston, Massachusetts, que presentó los hallazgos.
Un nuevo análisis post hoc del estudio VIVIDD (Vildagliptina en la disfunción ventricular en la diabetes) con el inhibidor de DPP-4 vildagliptina en pacientes con diabetes tipo 2 e insuficiencia cardiaca ha demostrado que el medicamento no está asociado con un aumento de las hospitalizaciones por IC.
Los resultados fueron publicados en un poster en las Sesiones Científicas de Asociación Americana de Diabetes (ADA) 2014 por el Dr. Wolfgang Kothny, jefe de área terapéutica para la diabetes de Novartis Pharma, Basilea, Suiza.
Este nuevo análisis del estudio VIVIDD se realizó a raíz de una señal de posible insuficiencia cardíaca asociada con saxagliptina del ensayo SAVOR-TIMI 53 (Evaluación de resultados vasculares registrados en pacientes con diabetes mellitus con saxagliptina) en pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo de, o con antecedentes de eventos cardiovasculares. En este, se evidenció un significativo 27% mayor riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y la Administración de Drogas y Alimentos de EE.UU. (FDA) está revisando actualmente este riesgo.
Otro estudio, el EXAMINE (Examen de Resultados Cardiovasculares con Alogiptina versus Tratamiento Convencional en pacientes con Diabetes tipo 2 y Sindrome Coronario Agudo, por sus siglas en inglés), en diabéticos tipo 2 con síndrome coronario agudo, mostró una señal de IC con otro inhibidor de la DPP-4, alogliptina, aunque no significativo.
Los médicos han estado preocupados por este efecto secundario potencial con esta clase de medicamentos orales para la diabetes tipo 2 desde entonces y están especialmente interesados en determinar si, si se trata de un efecto real, y si se aplica a todos los agentes en esta clase.
Los pacientes con diabetes tipo 2 que están en alto riesgo o que ya tienen insuficiencia cardíaca no deben privarse de la recepción de los inhibidores de DPP-4, según la mayoría de expertos en el Congreso Mundial de la Diabetes, en diciembre de 2013.
Más bien, deben ser supervisados de cerca durante los primeros 6 meses de tratamiento, ya que los nuevos hallazgos del estudio 53 SAVOR-TIMI, indican que los casos de insuficiencia cardiaca asociados con el uso del inhibidor de DPP-4 saxagliptina, se espera que se produzcan principalmente en los primeros 6 meses de uso de la droga.
Uno de los jefes de la sesión del ICE/ENDO 2014, Dr. John Muir Connell, de la Universidad de Dundee, Escocia, dijo que el ensayo del Dr. Goldfine, que aún no se ha publicado, sería muy importante tenerlo a disposición, porque es una cohorte muy grande. Según él, los datos se ven muy tranquilizadores, y los prescriptores deberían tener acceso a esa información.
En ICE/ENDO 2014, el Dr. Kannan reportó 13.185 pacientes de 18 años de edad o más con diabetes tipo 2 vistos en la consulta externa y no insulinodependientes ni sometidos a diálisis al inicio del estudio. Recibieron una prescripción para metformina en combinación con una sulfonilurea (n = 9,419), una tiazolidindiona (TZD) (n = 1846), un inhibidor de la DPP-4 (n = 1487), o un agonista de los receptores de GLP-1 (n = 433).
Los pacientes fueron seguidos por mortalidad, enfermedad arterial coronaria e insuficiencia cardíaca congestiva. Se utilizaron modelos de regresión múltiple de Cox para comparar las cohortes. La terapia de combinación con metformina más sulfonilureas sirvió como grupo de comparación.
La media de seguimiento fue de 4 años. Hubo un total de 1.077 muertes, 1.733 con eventos de enfermedad arterial coronaria (EAC) y 528 eventos de insuficiencia cardiaca congestiva en 55,110.76 personas-año de seguimiento. No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa en el riesgo de mortalidad global o EAC entre las diferentes combinaciones de fármacos.
Pero hubo un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva observada con el uso de metformina más inhibidor-DPP-4 (Razón de riesgo: 1,104, IC 95%, 1.04 – 1.17, p = 0.001).
El Dr. Kannan concluyó que «de acuerdo con los últimos resultados, nuestros resultados plantean la preocupación por un aumento del riesgo de IC con el uso de inhibidores de la DPP-4».
A la luz de todo esto, se trata de efectos relativamente pequeños y al clínico le gustaría ver a estos datos analizados en términos del número necesario a tratar o números de exceso de casos por año, para cada uno de estos tratamientos. Es indispensable tener una idea de en cuántos pacientes en realidad podría estar causando IC con estos fármacos y mientras tanto indicarlos con precaución, especialmente en aquellos con IC.
Referencias:
Joint Meeting of the International Society of Endocrinology and the Endocrine Society: ICE/ENDO 2014; June 23, 2014.:
Abstract OR34-3, Abstract OR34-6
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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