Hipertensión arterial: cómo y cuándo iniciar su tratamiento | Por: @rigotordoc
La hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo modificables más frecuentes de la enfermedad cardiovascular a nivel mundial y su prevalencia seguirá aumentando conforme la población es más obesa y anciana, tanto en los jóvenes por la frecuencia cada vez mayor de obesidad, como en los ancianos por la mayor esperanza de vida.
A pesar de ser uno de los motivos de consulta más frecuente por el que los adultos consultan al médico, se sigue diagnosticando y tratando de forma insuficiente e inadecuada.
Uno de los principales problemas es inherente a la naturaleza de la enfermedad, que a pesar de ser determinada genéticamente y provocada por poco saludables estilos de vida, es habitualmente asintomática, persistente y con consecuencias que solo se ponen de manifiesto después de 10 a 30 años.
Otro rasgo inquietante del tratamiento de la mayor parte de los casos de hipertensión se añade a la propia naturaleza inherente de la enfermedad y es que la mayoría de los pacientes que lo siguen de forma estricta, pudieran no beneficiarse del mismo. Incluso en los pacientes ancianos que participaron en el estudio Systolic Hypertension in the Elderly Program, para evitar un caso de muerte cardiovascular había que tratar a 111 personas durante 5 años y a 19 para prevenir un episodio cardiovascular.
Ante este beneficio relativamente escaso y los costes y los efectos secundarios, no se considera adecuado utilizar los medicamentos como medida preventiva.
En la actualidad no hay dudas sobre el aumento alarmante de la morbimortalidad cardiovascular, incluso en personas con una presión arterial por debajo de 140/90 mmHg. Una cifra de presión arterial por encima de la considerada normal (es decir, 120/80 mmHg) interacciona con otros factores de riesgo cardiovascular y subraya la necesidad de corregir no solo la presión arterial, sino los múltiples factores de riesgo del paciente.
El tratamiento con fármacos que producen menos efectos adversos retrasa o evita la progresión de la prehipertensión (etapa establecida en el JNC7 con presiones arteriales entre 120/80 mm Hg y 140/90 mm Hg y eliminada en el JNC8), a hipertensión establecida. A pesar de que se defiende que uno u otra clase de fármaco aporte beneficios adicionales en determinados pacientes, posiblemente los beneficios del tratamiento se relacionen con la magnitud de la reducción de la presión arterial más que con la forma de reducir la presión arterial.
Por estas razones se ha comenzado a hablar de la polipíldora, una propuesta farmacológica económica con múltiples efectos antilipidémicos, antihipertensivos y antitrombóticos.
Se deben tener en cuenta otras consideraciones derivadas de la dificultad para demostrar un beneficio claro en una gran parte de la población de hipertensos, sobre todo pacientes jóvenes con una presión arterial inferior a 140/90mmHg o ancianos con presiones sistólicas inferiores a 160mmHg. Aunque su riesgo individual sea relativamente bajo, su gran número condiciona que representen la principal contribución a la población global en riesgo por hipertensión.
De todo lo anterior se hace imprescindible la necesidad crítica de prevenir la hipertensión en toda la población mediante modificaciones del estilo de vida, además de considerar a la presión arterial en el contexto del riesgo cardiovascular global.
Si la presión arterial supera 120/80 mmHg, es aconsejable cambiar el estilo de vida, adoptando uno más saludable y aplicar las recomendaciones prácticas para conseguir estos cambios. También hay que poner atención en otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
Algunos médicos indican el tratamiento activo con fármacos cuando el riesgo global es mayor del 10% en los 10 años próximos según la puntuación de riesgo Framingham. La aplicación de estos criterios de riesgo es más precisa para indicar la necesidad de tratamiento farmacológico antihipertensivo que la aplicación exclusiva del criterio de hipertensión, aunque no es una pauta establecida.
Una opción más racional es basar la decisión de iniciar el tratamiento antihipertensivo, en los resultados del monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) y no solo en los valores promedio de éste, tomando en cuenta las excursiones de las cifras tensionales en las 24 horas, el patrón tensional (Dipper, non-dipper, dipper extremo o riser), la carga de presión y la variabilidad de las cifras tensionales. El mismo monitoreo de presión puede incluso ayudarnos en la selección del tipo de medicación más apropiada para cada paciente.
Cuando el médico toma la decisión de tratar a un paciente, debe considerar el objetivo que se propone conseguir. En el pasado se asumía que los efectos de la reducción de la presión arterial sobre el riesgo cardiovascular seguían una línea recta descendente, lo que justificaba la opinión de «cuanto menor y más rápido, mejor».
Sin embargo, los datos de múltiples estudios extensos indican una reducción más gradual del riesgo cuando las presiones se reducen en un grado modesto y progresivo. Luego se presentaron indicios de que la curva tiene forma de J y que, en consecuencia, habría un descenso del riesgo hasta llegar a un valor crítico de la presión, por debajo del cual el riesgo vuelve a ascender. Se defendió que la curva en J guardaría correspondencia con los episodios cardiovasculares asociados a caídas de la presión diastólica por debajo de 80 mmHg en los pacientes con hipertensión diastólica, y con accidentes cerebrovasculares asociados a caídas por debajo de 120 mmHg en pacientes con una nefropatía crónica.
Más que el riesgo de una reducción de la presión arterial inducida por los medicamentos por debajo de unas cifras críticas para mantener la perfusión tisular, en realidad es la mala salud general la que puede condicionar una presión arterial baja con mayor riesgo de muerte. A pesar de todo, un tratamiento antihipertensivo excesivo puede aumentar la morbilidad y la mortalidad cardiovascular.
Este problema puede resultar incluso más ominoso en los ancianos con hipertensión sistólica aislada (HSA), en los que las presiones diastólicas suelen ser bajas antes de iniciar el tratamiento. No obstante, hay que tomar en cuenta no sólo el tratamiento excesivo, sino el tratamiento insuficiente.
Incluso en estudios clínicos cuidadosamente realizados en los que el grado de control debe ser máximo, las presiones arteriales sistólicas en estos pacientes suelen permanecer por encima de 140 mmHg, incluso aunque los valores diastólicos se mantengan por debajo de 90 mmHg.
El consenso actual es que el objetivo óptimo del tratamiento antihipertensivo en la mayoría de los pacientes con hipertensión sistólica y diastólica combinada que no están en una situación de riesgo elevado consiste en lograr una PA inferior a 140/90 mmHg.
Es probable que los mayores beneficios se obtengan cuando la presión diastólica disminuye a 80 u 85 mmHg. No solo no se han demostrado beneficios con un control más intensivo, sino que ello añade riesgos innecesarios y costos y es probable que incremente los efectos secundarios asociados a un tratamiento antihipertensivo más agresivo.
En los pacientes ancianos con HSA, el objetivo debe ser reducir la PAS a 150 mmHg, que fue el valor obtenido en los estudios aleatorios controlados en los que se demostraron beneficios. Si, inadvertidamente, la PAD cae por debajo de 65 mmHg, se recomienda precaución. En estos casos, hay que sopesar unas reducciones menores que las ideales de la presión sistólica contra el posible peligro asociado al descenso de la presión diastólica por debajo de este valor.
El Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC 8 por sus siglas en inglés) publicó sus directrices sobre el manejo de la hipertensión en adultos en 2013, las cuales pueden servir de marco, nunca perdiendo de vista el juicio clínico.
Aunque las pautas del JNC8 no fueron respaldadas por muchas organizaciones, sin embargo, son el resultado de la revisión de la literatura publicada de acuerdo a las reglas establecidas por el Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI, por sus siglas en inglés). Es posible que las reglas fueran excesivamente estrictas en vista de la falta de evidencia definitiva sobre los criterios de presión arterial para el diagnóstico de la hipertensión y el establecimiento de objetivos de tratamiento.
Referencia:
- Kaplan, Norman. Hipertensión sistémica. Braunwald: Cardiología en atención primaria. Elsevier Saunders. Novena edición. 2013.
- James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
- Marcano, R. Nuevas pautas conjuntas para el manejo de la hipertensión en 2015
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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