Preguntas frecuentes: Hipertensión arterial y tratamiento antihipertensivo
Hipertensión arterial:
¿Sirve cualquier medicamento para cualquier paciente?
No, en el pasado, la elección del fármaco antihipertensivo inicial, dependía especialmente de las diferencias percibidas de eficacia con respecto a la reducción de la presión arterial y a las probabilidades de efectos secundarios. En la actualidad más bien se prefiere escoger el fármaco inicial en base a las propiedades farmacológicas que mejor se adapten a las características de cada paciente y a los determinantes de su enfermedad. Esa escogencia la hará el médico tratante luego de una evaluación general del paciente.
Las recomendaciones para la elección del tratamiento inicial antihipertensivo dependen cada vez más de la capacidad de los fármacos de influir favorablemente sobre otros procesos que con frecuencia coexisten con la hipertensión, al tiempo que se evitan los que tengan efectos desfavorables o los que pudieran empeorar alguna condición previa del paciente, como por ejemplo los betabloqueantes no selectivos en pacientes asmáticos, diuréticos en pacientes con gota, o diuréticos ahorradores de potasio o bloqueantes de aldosterona en pacientes con insuficiencia renal.
En general podemos decir que los IECA y los bloqueantes de la angiotensina (BRA) se consideran especialmente renoprotectores y se incluyen como “favorables” para la diabetes aunque se cree que la mera reducción de la presión arterial pareciera explicar el beneficio clínico. Sin embargo, los IECA y los BRA pueden ser mejores que los diuréticos o los β-bloquantes para prevenir la aparición de diabetes.
¿Con que tipo de medicamento antihipertensivo se debe iniciar el tratamiento?
Hasta hace muy poco existía un algoritmo para el inicio del tratamiento antihipertensivo que partía de un diurético tiazídico en dosis bajas, que probablemente podía controlar por si solo alrededor de un 30% de los pacientes, sumando progresivamente otros grupos de fármacos al diurético, de acuerdo a sus patologías coincidentes, escogiéndose un IECA o BRA si son jóvenes o de raza diferente a la negra y un AC si tienen edad avanzada o son de raza negra. Sin embargo, se ha visto que el tratamiento simultáneo con diuréticos en gran medida elimina las respuestas diferenciales de la presión arterial, por lo que parece que existen pocos motivos para favorecer un tipo de fármaco, en ausencia de una indicación o contraindicación específica.
Más recientemente, el Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC 8 por sus siglas en inglés) abandonó la recomendación de que los diuréticos tiazídicos deben ser la terapia inicial en la mayoría de los pacientes, sugiriendo un inhibidor de la ECA, un bloqueador del receptor de angiotensina (BRA), un bloqueador de los canales de calcio (BCC), o diurético tiazídico como alternativas razonables.
Más allá de otras consideraciones en la elección del tratamiento antihipertensivo, es importante tener en cuenta que una dosis baja de un diurético de tipo tiazida potencia el efecto de todas las otras clases de fármacos y que la mayor parte de los pacientes necesitan dos o más fármacos para conseguir un control adecuado, por lo que se ha defendido y empleado de forma generalizada una combinación de diurético en dosis baja y un segundo fármaco, usualmente inhibidor de enzima convertidora (IECA) o bloquente de angiotensina (BRA).
Sin embargo, los resultados del estudio ACCOMPLISH ponen en duda esta tendencia. En este trabajo la combinación de un IECA con un antagonista del calcio (amlodipina) obtuvo una reducción de la morbimortalidad relativa 20% superior que la combinación del mismo IECA con un diurético tiazídico, a pesar de que ambas combinaciones redujeron igualmente la presión arterial. De acuerdo a este trabajo, el primer y segundo fármaco iniciales para el tratamiento deberían ser un IECA (o BRA) más un antagonista del calcio, seguidos del diurético como la tercera opción.
¿Cuál es la meta del tratamiento antihipertensivo?
Existe una fuerte evidencia para apoyar el tratamiento de personas hipertensas de 60 años o más a una meta de menos de 150/90 mm Hg y a personas hipertensas 30 a 59 años de edad a una meta de presión diastólica de menos de 90 mmHg; sin embargo, no hay pruebas suficientes en los menores de 60 años para una meta de presión sistólica o en los menores de 30 años para una meta de presión diastólica, por lo que el grupo de expertos recomienda una presión arterial inferior a 140/90 mm Hg para dichos grupos.
Se recomiendan los mismos umbrales y metas para los pacientes hipertensos adultos con diabetes o enfermedad renal crónica no diabética (ERC), así como para la población general hipertensa menor de 60 años.
¿Cuántos medicamentos se requieren para el control de la hipertensión arterial en cada paciente?
El clínico debe continuar evaluando la PA y ajustar el régimen de tratamiento hasta que se alcance la meta terapéutica. Si ésta no puede ser alcanzada con 2 fármacos, añadir y titular un tercer fármaco de la lista proporcionada. No utilice un IECA + un BRA en el mismo paciente. Si la meta de PA no puede ser alcanzada utilizando sólo las drogas mencionadas anteriormente debido a una contraindicación o a la necesidad de usar más de 3 medicamentos, pueden ser utilizados antihipertensivos de otras clases.
La referencia a un especialista en hipertensión puede estar indicada para pacientes en los que la meta de PA no pueda alcanzarse con la estrategia mencionada anteriormente o para el manejo de los pacientes complicados que lo requieran.
¿Por qué debe ser tomado el tratamiento antihipertensivo todos los días?
La hipertensión arterial se ha denominado desde que se entendió su amenaza, como la “asesina silenciosa”, ya que es un trastorno crónico asintomático que, si no se detecta y no se trata, daña todo el sistema cardiovascular y especialmente el corazón, el cerebro y los riñones.
Sin embargo, la hipertensión no es totalmente asintomática, ya que en algunos pacientes es capaz de llegar a producir cefalea (dolor de cabeza), palpitaciones o incluso taquicardia en momentos de elevación importante de la tensión arterial. Además, en los estudios clínicos doble ciego controlados con placebo, las puntuaciones de la calidad de vida del paciente mejoraron con el tratamiento farmacológico satisfactorio de la hipertensión.
El control de la hipertensión puede mejorar la disnea de esfuerzo causada por la disfunción diastólica, nicturia causada por el reajuste de la natriuresis por presión y, posiblemente, incluso la disfunción eréctil causada por la disfunción endotelial.
El éxito del tratamiento antihipertensivo depende, entre otras cosas, de que el medicamento alcance un nivel estable en la sangre del paciente; actualmente se tiende a escoger fármacos que con una sola toma al día, brinden una protección de cerca de 24 horas al paciente y en la medida que el medicamento se tome a diario, a la misma hora, ese nivel en sangre se alcanza y se estabiliza, permitiendo una cobertura adecuada del paciente. Si el medicamento no se toma en la forma debida, se corre el riesgo de perder la protección y que se eleven peligrosamente los niveles de presión arterial del paciente.
¿Debo controlar la presión arterial en mi casa?
la monitorización domiciliaria de la PA debería ser parte del manejo clínico habitual en pacientes con una hipertensión diagnosticada o posible, igual que lo es la monitorización de la glucemia en el tratamiento de la diabetes.
Para ello se deben obtener dos (o tres) determinaciones por la mañana y la noche durante 1 semana y al menos se debe disponer de 12 determinaciones como media para establecer las decisiones clínicas; y el objetivo del tratamiento es conseguir una media de PA domiciliaria <135/85 mmHg en la mayor parte de los pacientes e incluso <130/80 mmHg en los de alto riesgo, incluidos los pacientes con cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, diabetes o insuficiencia renal crónica (IRC).
¿Qué tipo de monitor de presión arterial (tensiómetro) debo utilizar en casa para mi control?
Para el control de los pacientes se debería elegir un monitor oscilométrico electrónico automático validado, con un manguito para el brazo. Los pacientes pueden comprobar las diferentes opciones en la página web del dabl®Educational Trust (http://www.dableducational.org/). El diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión dependen de la medición precisa de la presión arterial, ya que si el dispositivo de medición (esfigmomanómetro) produce cifras inexactas, se tomarán las decisiones de manejo incorrectas.
En la consulta se debe comprobar la precisión del monitor, el uso por parte del paciente y el tamaño del brazalete del monitor de cada paciente, por lo que deben ser llevados a la consulta para la verificación, e incluso explicación de la forma correcta de uso.
La medición de la presión arterial es más precisa cuando el brazalete inflable se coloca sobre la arteria braquial en el brazo, dejando al menos 2 traveses de dedo sobre el pliegue del codo. Hay suficiente evidencia de que los dispositivos aneroides (de reloj) se vuelven imprecisos con el uso.
Es importante destacar que los monitores para la muñeca son inexactos y no se recomiendan. El método oscilométrico NO es apropiado para los pacientes con fibrilación auricular o extrasístoles frecuentes, por lo que deberán utilizar uno de tipo aneroide (de reloj) manual y aprender a utilizarlo debidamente.
¿Qué utilidad tiene el monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) en el manejo de los pacientes?
El monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) proporciona mediciones automatizadas de la PA durante un período de 24h, mientras los pacientes participan en sus actividades habituales, incluido el sueño. En los estudios prospectivos de resultados en pacientes tratados y no tratados se ha demostrado que la medición ambulatoria de la PA predice mejor la aparición del infarto de miocardio mortal y no mortal y del ictus (llamado anteriormente accidente cerebrovascular) que la medición estándar en la consulta.
Los valores normales recomendados para el MAPA son: una PA diurna media por debajo de 135/85 mmHg, una PA nocturna por debajo de 120/70 mmHg y una PA de 24 h por debajo de 130/80 mmHg. Algunos expertos recomiendan usar un valor umbral más bajo, de 130/80 mmHg, como definición más restrictiva de la PA diurna normal.
¿Si tengo hipertensión de «bata blanca» debo tomar tratamiento antihipertensivo?
Aproximadamente el 20% de los pacientes con PA elevada en la consulta tienen PA normales en su domicilio o ambulatorias. Si la PA diurna es menor de 135/85 mmHg (o preferiblemente menor de 130/80 mmHg) y no existe daño de órganos blanco a pesar de lecturas persistentemente elevadas en la consulta, se dice que el paciente tiene una hipertensión «exclusiva de la consulta», reactiva o de bata blanca, causada por la respuesta adrenérgica transitoria a la medición de la PA solo en la consulta del médico.
No se ha determinado todavía la importancia exacta de la hipertensión de bata blanca. Parece que el riesgo cardiovascular es intermedio entre el que se reconoce en las personas que siempre tienen la PA normal y las que siempre la tienen alta.
El problema es que muchos pacientes no tienen hipertensión de bata blanca pura, sino más bien un «agravamiento ante la bata blanca», una reacción de bata blanca superpuesta a un nivel más bajo de hipertensión fuera de la consulta que, ello no obstante, necesita tratamiento. Para su diagnóstico el MAPA se constituye en herramienta fundamental ya que permite conocer el patrón de presión arterial durante las 24 horas, en promedio con unas 80 mediciones durante el estudio.
Tengo una presión por encima de 120/80 pero no supero los 140/90 mmHg; ¿requiero tratamiento?
Si la presión arterial supera 120/80 mmHg, es aconsejable cambiar el estilo de vida, adoptando uno más saludable y aplicar las recomendaciones prácticas para conseguir estos cambios. También hay que poner atención en otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
Algunos médicos indican el tratamiento activo con fármacos cuando el riesgo global es mayor del 10% en los 10 años próximos según la puntuación de riesgo Framingham. La aplicación de estos criterios de riesgo es más precisa para indicar la necesidad de tratamiento farmacológico antihipertensivo que la aplicación exclusiva del criterio de hipertensión, aunque no es una pauta establecida.
Una opción más racional es basar la decisión de iniciar el tratamiento antihipertensivo, en los resultados del monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) y no solo en los valores promedio de éste, tomando en cuenta las excursiones de las cifras tensionales en las 24 horas, el patrón tensional (Dipper, non-dipper, dipper extremo o riser), la carga de presión y la variabilidad de las cifras tensionales. El mismo monitoreo de presión puede incluso ayudarnos en la selección del tipo de medicación más apropiada para cada paciente.
Si Usted tiene alguna pregunta con respecto a su tratamiento antihipertensivo, hágala más abajo en nuestra página y con gusto ayudaremos a resolver sus inquietudes.
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
