SPRINT: control riguroso de presión arterial disminuye IC sin aumentar efectos adversos | Por: @linternista

Reducir la presión arterial sistólica (PAS) a una cifra meta de <120 mmHg no sólo disminuye desenlaces específicos de insuficiencia cardiaca, sino también no aumenta los efectos adversos graves ni agrava el estado de salud percibido por el paciente, según tres nuevos subanálisis del estudio original SPRINT presentados en el Congreso Anual de la American Society of Hypertension (ASH) 2016.

La Dra. Bharathi Upadhya (Escuela de Medicina de la Universidad Wake Forest, Winston Salem, NC) expuso que aunque la insuficiencia cardiaca descompensada aguda era frecuente en los participantes en el estudio SPRINT, los que fueron objeto de una reducción intensiva de la PAS mostraron «notablemente menos» episodios de insuficiencia cardiaca que los pacientes con una PAS de 140 mmHg.

Según dijo el Dr. Robert A. Phillips (Colegio Médico Houston Methodist y Weill Cornell, Texas), «creo que es importante que SPRINT continúe demostrando en cuáles subgrupos es más eficaz esta estrategia y cuáles episodios se redujeron significativamente. Y, como se muestra hoy, está muy claro que disminuyeron los episodios de insuficiencia cardiaca».

En una segunda presentación no se informaron diferencias significativas en los efectos adversos graves o en las consultas al servicio de urgencias por caídas con lesión entre el grupo con tratamiento intensivo de la PAS y el grupo estándar en general. Aunque un número significativamente mayor de los del grupo con tratamiento intensivo acudieron a consultas en el servicio de urgencias por síncope e hipotensión sintomática que los del grupo con tratamiento estándar, estas diferencias ya no fueron significativas cuando se examinó sólo a los que tenían 75 o más años de edad.

Phillips señaló que los incrementos globales del síncope eran muy pequeños. Dijo: «Así que espero que esto no impida a los médicos asignar a los pacientes a un protocolo de tratamiento más intensivo. El beneficio global es simplemente mucho más grande».

Según el coinvestigador Dr. Lawrence J. Fine (National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, MD), «aunque la edad fue un factor predictor importante de síncope y caídas, el tratamiento intensivo no aumentó el riesgo por la edad«, agregó.

Resulta interesante que el riesgo de caídas con lesiones fuese significativamente más bajo en el subgrupo de mayores de edad que recibieron tratamiento intensivo frente a los que recibieron tratamiento estándar (HR: 0,79; p = 0,03).

Por último, el Dr. Dan Berlowitz (Bedford Veteran Affairs Medical Center, MA), dijo a los asistentes que el estado de salud percibido por el paciente no fue significativamente peor para todo el grupo elegido como objetivo con una PAS de <120 mmHg o para los mayores de 75 años, según las tres medidas de la calidad de vida.

Disminución de los episodios de insuficiencia cardiaca

Los resultados del potente estudio SPRINT original, con la participación de 9000 personas, fueron presentados el pasado noviembre en el Congreso de la American Heart Association (AHA) 2015. Tasas significativamente más bajas del criterio principal de valoración compuesto, consistente en infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca y muerte por causas cardiovasculares, se relacionaron con un objetivo intensivo de PAS de <120 mmHg en los pacientes mayores de 50 años y un incremento del riesgo cardiovascular.

Sin embargo, Upadhya dijo que aún no se habían informado las evaluaciones de los componentes individuales del criterio principal de valoración. Así que analizaron los episodios de sólo insuficiencia cardiaca en los siguientes subgrupos especificados de antemano:

• ≥75 frente a <75 años

• Negros frente a no negros.
• Pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) frente a pacientes sin ERC.
• Pacientes con enfermedades cardiovasculares (ECV) frente a pacientes sin ECV.
• PAS inicial ≤132 frente a >132 mmHg.
• PAS inicial < 145 frente a ≥145 mmHg.

La definición operativa de insuficiencia cardiaca en este estudio fue «hospitalización por insuficiencia cardiaca descompensada aguda, que comprendió tanto la disminución como la conservación de la fracción de eyección».

Entre los 4678 pacientes del grupo que recibió tratamiento intensivo, se presentaron 69 episodios de insuficiencia cardiaca (1,7%) hasta marzo de 2016 frente a 106 episodios (2,3%) en los 4683 que recibieron tratamiento estándar (razón de riesgo [HR] por sus siglas en inglés: 0,64; p = 0,004). «Y los efectos de la intervención sobre la tasa de episodios de insuficiencia cardiaca fueron congruentes en los grupos», señaló Upadhya.

«Al añadir otras covariables iniciales al modelo primario», tales como antecedente de enfermedad renal crónica, edad, género, raza, presión arterial inicial, índice de masa corporal y antecedente de enfermedades cardiovasculares, el HR para los episodios de insuficiencia cardiaca fue 0,61 (p = 0,002). En los análisis multifactoriales, todas las covariables excepto el género y la raza, fueron predictores significativos de la presentación de insuficiencia cardiaca (p < 0,05 para todos).

El seguimiento demostró que los pacientes con un diagnóstico de insuficiencia cardiaca tuvieron un HR de 23,7 para el incremento del riesgo de muerte por causas cardiovasculares, un HR de 18,3 para infarto de miocardio y un HR de 8,1 para la mortalidad por cualquier causa (todos los desenlaces, p < 0,0001).

Después de la presentación, se le preguntó a Upadhya si los investigadores hicieron seguimiento a las ventajas del control intensivo de la presión arterial con respecto al mayor uso de determinados medicamentos para tratar la insuficiencia cardiaca, como los betabloqueantes. La Dra. Upadhya respondió que si bien todavía no tenía la información, se preveía que era parte de un subanálisis futuro.

«Análisis más profundo» de los efectos adversos

En una segunda conferencia, el Dr. Fine señaló que los investigadores querían llevar a cabo un análisis más profundo de efectos adversos en virtud de los problemas de tolerabilidad que en el estudio SPRINT externaron los médicos, sobre todo en los pacientes de edad más avanzada.

Cualquier experiencia que dio lugar a muerte, discapacidad permanente u hospitalización, o que se consideró potencialmente letal, se clasificó bajo la definición de efectos adversos graves.

Los investigadores determinaron que 38,3% del grupo con tratamiento intensivo y 37,1% de los pacientes del grupo estándar presentaron efectos adversos graves, lo cual no fue una diferencia significativa. Y las consultas al servicio de urgencias relacionadas con efectos adversos graves a causa de caídas con lesiones fueron de 2,33% frente a 2,27% por año, respectivamente, lo cual tampoco fue significativamente diferente.

Sin embargo, la hipotensión sintomática se presentó un mayor número de todo el grupo con tratamiento intensivo que en el grupo estándar (0,98% frente a 0,55% por año, respectivamente; HR: 1,8; p < 0,001), y lo mismo ocurrió con la incidencia de síncope (1,03% frente a 0,68% por año; HR: 1,5; p = 0,002).

En el grupo de edad mayor, estos valores tuvieron una cifra no significativamente diferente de 3,7% frente a 2,7%, respectivamente, para los episodios totales de hipotensión y 4,9% frente a 3,8%, respectivamente, para los episodios totales de síncope.

«Ni la hipotensión ortostática inicial ni los mareos ortostáticos notificados por los pacientes se asociaron a efectos adversos graves o consultas por hipotensión, síncope o caídas con lesiones», dijo Fine. Cuando se le preguntó si había una relación entre los efectos adversos graves y el número de medicamentos utilizados, Fine respondió que se estaba realizando el análisis de esto.

Dijo: «De acuerdo con nuestra evaluación inicial, el número inicial de medicamentos no es un factor que influya en el grupo con tratamiento intensivo, pero sí lo puede ser en el grupo con tratamiento estándar. Así que las personas con más medicamentos en el grupo estándar tuvieron más riesgo de presentar estos efectos adversos graves».

Los resultados más detallados del subanálisis de SPRINT que se enfocaron en los participantes de mayor edad fueron comunicados en el Congreso de la American Geriatrics Society (AGS) 2016 y publicados simultáneamente en versión electrónica el 19 de mayo de 2016 en Journal of the American Medical Association.

«Todavía es una enfermedad asintomática»

Para el análisis de la calidad de vida, los investigadores utilizaron la puntuación de componente físico (PCS) y la puntuación de componente mental (MCS) de la encuesta de la salud Veterans-Rand de 12 apartados (VR12) informadas por los pacientes, así como la escala de depresión del Cuestionario de Salud de los Pacientes (PHQ-9) para las valoraciones anuales.

En la población completa, la VR12-PCS fue 44,6 en el grupo con tratamiento intensivo frente a 44,8 en el grupo con tratamiento estándar; la VR12-MCS fue 53,2 frente a 53,1, respectivamente, y el PHQ-9 fue 3,1 en los dos grupos de tratamiento.

Además, ninguna de las medidas mostró una diferencia significativa según el grupo de tratamiento, de acuerdo con la edad o el estado de fragilidad.

«Estos resultados apoyan en alto grado los resultados principales de SPRINT, al demostrar que el tratamiento intensivo de la presión arterial para reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares puede lograrse sin menoscabo del estado de salud«, dijo Berlowitz durante su presentación.

Sin embargo, añadió que no se sabe si los resultados son aplicables a los extremos de la edad mayor o al estado de fragilidad.

Fuente: espanol.medscape.com