Hipertensión arterial: qué medicamento escoger para cada paciente | Por: @rigotordoc
En el pasado, la elección del fármaco antihipertensivo inicial, dependía especialmente de las diferencias percibidas de eficacia con respecto a la reducción de la presión arterial y a las probabilidades de efectos secundarios. En la actualidad más bien se prefiere escoger el fármaco inicial en base a las propiedades farmacológicas que mejor se adapten a las características de cada paciente y a los determinantes de su enfermedad.
Aunque los estudios comparativos revelaron algunas diferencias debidas en gran medida a la raza y a la edad, casi todos ellos constataron que la eficacia de las dosis moderadas de todas las clases de fármacos era similar. Las formulaciones de la mayoría de los fármacos antihipertensivos se diseñaron para lo mismo: reducir la presión arterial al menos un 10% en la mayoría de los pacientes hipertensos.
Las recomendaciones para la elección del tratamiento inicial antihipertensivo dependen cada vez más de la capacidad de los fármacos de influir favorablemente sobre otros procesos que con frecuencia coexisten con la hipertensión, al tiempo que se evitan los que tengan efectos desfavorables o los que pudieran empeorar alguna condición previa del paciente, como por ejemplo los betabloqueantes no selectivos en pacientes asmáticos, diuréticos en pacientes con gota, o diuréticos ahorradores de potasio o bloqueantes de aldosterona en pacientes con insuficiencia renal.
En el Estudio ALLHAT, quizás el más amplio sobre el valor relativo de diferentes fármacos antihipertensivos se demostró un resultado similar del tratamiento basado en diurético (clortalidona), en un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, IECA (lisinopril) o en un antagonista del calcio, AC (amlodipina).
En general podemos decir que los IECA y los bloqueantes de la angiotensina (BRA) se consideran especialmente renoprotectores y se incluyen como “favorables” para la diabetes aunque se cree que la mera reducción de la presión arterial pareciera explicar el beneficio clínico. Sin embargo, los IECA y los BRA pueden ser mejores que los diuréticos o los β-bloquantes para prevenir la aparición de diabetes.
Es importante tener en cuenta que los fármacos de una clase determinada pueden no aportar la misma protección cardiovascular o renal a largo plazo, que otros miembros de la misma clase, aunque consigan una reducción similar de la presión arterial a corto plazo.
Hasta hace muy poco existía un algoritmo para el inicio del tratamiento antihipertensivo que partía de un diurético tiazídico en dosis bajas, que probablemente podía controlar por si solo alrededor de un 30% de los pacientes, sumando progresivamente otros grupos de fármacos al diurético, de acuerdo a sus patologías coincidentes, escogiéndose un IECA o BRA si son jóvenes o de raza diferente a la negra y un AC si tienen edad avanzada o son de raza negra. Sin embargo, se ha visto que el tratamiento simultáneo con diuréticos en gran medida elimina las respuestas diferenciales de la presión arterial, por lo que parece que existen pocos motivos para favorecer un tipo de fármaco, en ausencia de una indicación o contraindicación específica.
Más recientemente, el Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC 8 por sus siglas en inglés) abandonó la recomendación de que los diuréticos tiazídicos deben ser la terapia inicial en la mayoría de los pacientes, sugiriendo un inhibidor de la ECA, un bloqueador del receptor de angiotensina (BRA), un bloqueador de los canales de calcio (BCC), o diurético tiazídico como alternativas razonables.
Más allá de otras consideraciones en la elección del tratamiento antihipertensivo, es importante tener en cuenta que una dosis baja de un diurético de tipo tiazida potencia el efecto de todas las otras clases de fármacos y que la mayor parte de los pacientes necesitan dos o más fármacos para conseguir un control adecuado, por lo que se ha defendido y empleado de forma generalizada una combinación de diurético en dosis baja y un segundo fármaco, usualmente inhibidor de enzima convertidora (IECA) o bloquente de angiotensina (BRA).
Sin embargo, los resultados del estudio ACCOMPLISH ponen en duda esta tendencia. En este trabajo la combinación de un IECA con un antagonista del calcio (amlodipina) obtuvo una reducción de la morbimortalidad relativa 20% superior que la combinación del mismo IECA con un diurético tiazídico, a pesar de que ambas combinaciones redujeron igualmente la presión arterial. De acuerdo a este trabajo, el primer y segundo fármaco iniciales para el tratamiento deberían ser un IECA (o BRA) más un antagonista del calcio, seguidos del diurético como la tercera opción.
Veamos entonces las propiedades de los principales grupos de fármacos antihipertensivos:
Diuréticos
Los diuréticos que tienen eficacia antihipertensiva pueden clasificarse en tres grupos rundamentales según el lugar de su acción en el túbulo renal que, a partir de la porción proximal y en dirección al colector, son: 1) diuréticos de asa; 2) tiacidas y compuestos sulfonamida relacionados, y 3) diuréticos ahorradores de potasio.
La elección habitual es una tiacida, que suele combinarse con un fármaco ahorrador de potasio. La elección más lógica dentro de los ahorradores de potasio es un antagonista de la aldosterona. Los diuréticos de asa deben reservarse para los pacientes con insuficiencia renal o con hipertensión que no responden al tratamiento.
MECANISMO DE ACCIÓN. Todos los diuréticos reducen inicialmente la presión arterial porque favorecen la excreción urinaria de sodio y disminuyen el volumen de plasma y de líquido extracelular y el gasto cardíaco. En un plazo de 6 a 8 semanas, tanto el volumen del plasma y el líquido extracelular como el gasto cardíaco vuelven a la normalidad.
A partir de ese momento, la reducción de la presión arterial depende de la caída de la resistencia periférica, con la mejoría consiguiente del defecto hemodinámico subyacente a la hipertensión. Sin embargo, la diuresis inicial es necesaria porque los diuréticos no reducen la presión arterial cuando se recupera el sodio excretado o cuando se administran a pacientes con riñones no funcionantes.
La contracción del volumen sanguíneo y la disminución de la presión arterial estimulan la secreción de renina y la aldosterona retrasa la pérdida continuada de sodio. Tanto la vasoconstricción inducida por la primera como la retención de sodio inducida por la segunda impiden que continúen la reducción de los líquidos orgánicos y el descenso progresivo de la presión arterial mientras se mantiene la administración del diurético.
EFECTOS CLÍNICOS. El tratamiento diario con diuréticos produce, en general, una caída de la presión sistólica de unos 10 mmHg, aunque la magnitud depende de varios factores, entre ellos el valor inicial de la presión, la cantidad de sodio aportado, el estado de la función renal y la intensidad de la respuesta de contrarregulación renina-aldosterona.
Los pacientes con concentraciones inicialmente menores de renina y aldosterona tienden a desarrollar efectos antihipertensivos mayores. La acción antihipertensiva de los diuréticos se mantiene de forma indefinida, si bien un aporte dietético excesivo de sodio puede contrarrestarla. Cuando se utilizan otros fármacos antihipertensivos, quizá sea necesario añadir, además, un diurético.
Sin el tratamiento diurético concomitante, los fármacos antihipertensivos que no bloquean el mecanismo renina-aldosterona pueden provocar, probablemente como reflejo de la acción reductora de la presión arterial, una retención de sodio que puede afectar a la relación anormal entre la presión renal y la natriuresis que es probable exista en la hipertensión primaria. Igual que un paciente hipertenso necesita mayor presión para excretar una determinada carga de sodio, el descenso de la presión hasta valores normales se traduce en una retención del ión. Los fármacos que inhiben el mecanismo renina-aldosterona, como los IECA, ARA e inhibidores directos de la renina (IDR), o los que tienen una acción natriurética propia, como los AC, pueden actuar sin necesidad de diuréticos concomitantes. Sin embargo, los diuréticos potencian la eficacia de todos los demás medicamentos, incluidos los antagonistas del calcio.
POSOLOGÍA Y ELECCIÓN DEL AGENTE. Casi todos los pacientes con hipertensión leve o moderada y concentraciones de creatinina sérica inferiores a 1,5 mg/dl responden a dosis menores de los distintos diuréticos. Hasta este momento, la administración de 12,5-25 mg de hidroclorotiacida (HCTZ) ha sido la elección predominante y es el diurético que se combina con diversos ß-bloqueantes, IECA, ARA e IDR que se comercializan actualmente, salvo en el caso de tres fármacos: atenolol, clonidina y captopril, que se combinan con clortalidona.
Sin embargo, no se ha demostrado que estas dosis de HCTZ reduzca la morbimortalidad. Por el contrario, la administración de 12,5-25 mg de clortalidona ha resultado beneficiosa según los ensayos patrocinados por los National Institutes of Health (NIH) (HDFP, MRFIT, SHEP, ALLHAT).
Tras muchos años sin prescribir este compuesto, actualmente la clortalidona se está recomendando como un diurético adecuado. Cuando existe una lesión renal, que se traduce en un aumento de la creatinina sérica por encima de 1,5 mg/dl o un filtrado glomerular (FG) estimado inferior a 30 ml/min, las tiacidas no suelen ser eficaces; en estos pacientes se necesitan dos o tres dosis diarias de furosemida, una o dos dosis de torasemida. La combinación de un diurético tiacídico y otro de asa puede conseguir una eficacia incluso superior porque contrarresta la hipertrofia de la nefrona distal observada cuando se administran diuréticos de asa de forma exclusiva.
Hasta la publicación de los resultados del ensayo ACCOMPLISH, se recomendaba una dosis baja de una tiacida, sobre todo clortalidona, como fármaco inicial de elección en la mayor parte de los pacientes hipertensos. El riesgo de efectos adversos asociados a los diuréticos obliga a una vigilancia adecuada, sobre todo en pacientes con una disfunción sistólica o diastólica, que pudieran tener una perfusión renal en el límite. En general los diuréticos se siguen considerando la opción más económica y además pueden aportar beneficios adicionales, como la protección frente a la osteoporosis.
Bloqueantes de los receptores β-adrenérgicos.
Los β-bloqueantes se convirtieron en los años ochenta, en el tratamiento más popular de la hipertensión, solo después de los diuréticos, debido a su eficacia relativa y a la ausencia de muchos efectos secundarios molestos. Se demostró que reducían la mortalidad cuando se tomaban antes o después de un infarto agudo de miocardio, por lo que se asumió que podrían ofrecer una protección especial frente a los episodios coronarios iniciales. Sin embargo, se vio que el uso de estos fármacos, sobre todo atenolol, no mejoró la protección contra el primer infarto de miocardio (IM) que otros fármacos, y aumentaba de forma significativa la incidencia de ictus (llamado anteriormente accidente cerebrovascular) un 16%. A pesar de que se sospechaba, se comprobó que los β-bloqueantes reducen la presión arterial sistólica braquial igual, pero la presión aórtica menos que otros fármacos. Reducen la frecuencia cardíaca y aumentan la resistencia periférica tanto que la onda de reflexión arterial de la periferia retorna durante la sístole y no durante la diástole, por lo que no son de primera elección en el tratamiento de la hipertensión primaria.
Existen varias generaciones de β-bloqueantes. Desde un punto de vista farmacológico, existen diferencias considerables en lo que se refiere al grado de absorción, la unión a las proteínas y la biodisponibilidad. Sin embargo, las tres diferencias más importantes para su uso clínico son la cardioselectividad, la actividad simpaticomimética intrínseca y la liposolubilidad. A pesar de estas diferencias, parece que la eficacia antihipertensiva de todos ellos es similar.
La cardioselectividad se refiere al efecto de bloqueo relativo de los receptores β1-adrenérgicos del corazón, comparado con el bloqueo de los receptores β2 de los bronquios, los vasos sanguíneos periféricos y otras localizaciones. La cardioselectividad puede demostrarse con facilidad usando dosis pequeñas en estudios agudos; con las dosis mucho más altas que se emplean para tratar la hipertensión, gran parte de esta selectividad se pierde.
Algunos de ellos, como pindolol, poseen actividad simpaticomimética intrínseca y establecen interacciones con los receptores β para producir una respuesta agonista mensurable, al mismo tiempo que bloquean los efectos agonistas mayores de las catecolaminas endógenas. Pese a estas y otras diferencias, la potencia antihipertensiva de los distintos β-bloqueantes disponibles es equiparable.
MECANISMO DE ACCIÓN. Es probable que intervengan varios mecanismos. Los que carecen de actividad simpaticomimética intrínseca inducen descensos del gasto cardíaco del 15 al 20% y reducen la liberación de renina en un 60%. Los β-bloqueantes reducen la presión arterial a través de varios mecanismos y, a la vez, el bloqueo que producen de los receptores β-adrenérgicos periféricos inhibe la vasodilatación, dejando abiertos los receptores a para la vasoconstricción mediada por las catecolaminas. Sin embargo, con el tiempo la resistencia vascular tiende a volver a la normalidad y ello probablemente mantiene el efecto antihipertensivo de la reducción del gasto cardíaco.
EFECTOS CLÍNICOS. Incluso en dosis pequeñas, el descenso de la presión arterial se inicia a las pocas horas de la administración del β-bloqueante. Incluso a pesar de que los β-bloqueantes son menos protectores que otros fármacos para prevención primaria, siguen siendo importantes para la protección secundaria que proporcionan a los pacientes hipertensos con cardiopatía coronaria o insuficiencia cardíaca. Dado que los β-bloqueantes inhiben la actividad simpática, se han utilizado de manera generalizada para reducir las manifestaciones somáticas del estrés en personas tan distintas como los violinistas y los pilotos de coches de carreras.
Si se opta por un β-bloqueante, los más cardioselectivos serán los que probablemente produzcan menos alteraciones del metabolismo de los lípidos y los hidratos de carbono y mejor cumplimiento terapéutico, debido a que tienen menos efectos colaterales. Existen preparados de acción prolongada que se administran una vez al día.
Los fármacos como labetalol y carvedilol aúnan en una sola molécula la capacidad de bloqueo de los receptores α y β y el segundo de ellos está aprobado también para su uso en la insuficiencia cardíaca. La caída de la presión se debe sobre todo a la disminución de la resistencia periférica, siendo la reducción del gasto cardíaco escasa o nula.
Nebivolol, el fármaco β-bloqueante 1 más selectivo de esta familia, realiza su acción mediante la generación y liberación de óxido nítrico, al tiempo que realiza un efecto antioxidante. Este fármaco puede resultar especialmente eficaz en el tratamiento de los pacientes ancianos con una hipertensión sistólica aislada. Además de reducir la rigidez aórtica, igual que otros β-bloqueantes, también reduce la amplificación de la presión sistólica central porque reduce el reflejo de las ondas de la periferia.
Antagonistas del calcio
Estos fármacos constituyen una de las clases más populares de medicamentos para el tratamiento de la hipertensión. Según datos de múltiples ensayos clínicos, entre ellos el estudio ALLHAT, los episodios coronarios fueron similares con AC que con un diurético y un IECA, mientras que la mortalidad por causas no cardiovasculares fue significativamente menor con los AC que con diuréticos o IECAs.
MECANISMO DE ACCIÓN. Todos los AC disponibles actualmente actúan sobre el mismo canal de la membrana plasmática de tipo L controlado por el voltaje, aunque en distintos lugares y con consecuencias diferentes. Las dihidropiridinas (DHP) son las que poseen mayor acción vasodilatadora periférica, con escasos efectos sobre el automatismo cardíaco, la conducción y la contractilidad. Pueden provocar una bradicardia leve y deben emplearse con cuidado combinados con un β-bloqueante o en pacientes con defectos de la conducción.
USO CLÍNICO. Los AC son eficaces en los pacientes hipertensos de todas las edades y razas. En los ensayos controlados con placebo, los AC de tipo DHP redujeron los episodios cardiovasculares y la mortalidad. En comparación con otras clases de fármacos, protegen mejor frente a los ictus, aunque peor frente a la insuficiencia cardíaca.
Se observó que los AC son especialmente eficaces en la prevención del ictus de los hipertensos ancianos, quizá porque sus efectos antihipertensivos tienden a ser mayores en ellos que en los pacientes más jóvenes. También parecen reducir la presión arterial en los negros mejor que en los demás grupos raciales, pero con grados similares de descenso de la presión, su efecto cardioprotector no fue mejor que el del diurético o el del IECA.
Los antagonistas del calcio podrían producir al menos una natriuresis inicial, quizá a través de la vasodilatación renal, que tal vez reduzca la necesidad de un tratamiento diurético concomitante. A diferencia de lo que sucede con otros agentes antihipertensivos, la restricción dietética de sodio podría reducir su eficacia en lugar de aumentarla, aunque en la mayoría de los estudios cuidados se observó una potenciación de su efecto con el uso simultáneo de un tratamiento diurético.
Si se comparan con otras clases de fármacos, los AC reducen el riesgo de cardiopatía isquémica igual, de ictus más y de insuficiencia cardíaca menos y tienen un efecto similar sobre la mortalidad global. Son eficaces y suelen ser bien tolerados por el conjunto de los pacientes hipertensos.
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)
Inhiben la actividad del sistema renina-angiotensina a través de la inhibición de la enzima que convierte al decapéptido inactivo angiotensina 1 (AI) en el octapéptido activo angiotensina II (A II).
MECANISMO DE ACCIÓN. Son inhibidores específicos de la enzima conversora que impide que la enzima ataque y rompa la estructura de la AI. Como no puede formarse A II y la A I es inactiva, el IECA anula al sistema clásico renina-angiotensina, eliminando así la mayor parte de los efectos de la A II endógena, tanto vasoconstrictores como estimulantes de la síntesis de aldosterona.
Conviene señalar que cuando se utilizan los IECA a largo plazo, las concentraciones plasmáticas de A II pueden volver, de hecho, a sus valores anteriores, pero que la presión arterial se mantiene más baja, lo que indica que en el efecto antihipertensivo podrían intervenir otros mecanismos. La misma enzima que convierte a la A I en A II es también la que protege de la inactivación de la hormona vasodilatadora bradicinina porque inhibe su degradación, los IECA aumentan la concentración de una hormona vasodilatadora a la vez que reducen la concentración de una hormona vasoconstrictora.
El ascenso de las concentraciones plasmáticas de cinina podría contribuir a la vasodilatación y a otros efectos beneficiosos de los IECA, pero también es probable que sean los responsables de los efectos secundarios más frecuentes y molestos asociados a su uso, como la tos seca y, con menos frecuencia, el angioedema.
Con independencia de su mecanismo de acción, los IECA reducen la presión arterial, sobre todo a través de la disminución de la resistencia periférica, mientras que sus efectos sobre el gasto cardíaco o el volumen del líquido orgánico son escasos o nulos, lo que quizá se deba a la conservación de los reflejos barorreceptores. Cuando restablecen la relajación dependiente del endotelio, las arterias de resistencia pierden grosor y aumentan su capacidad de respuesta.
USO CLÍNICO. En los pacientes con hipertensión primaria no complicada, los efectos antihipertensivos de la monoterapia con IECA son similares a los que proporcionan las demás clases, aunque son algo menos eficaces en los negros y en los ancianos, debido a las menores concentraciones de renina de estos.
La adición de un diurético potencia la eficacia de los IECA y, lo que es más importante, el tratamiento con estos fármacos proporciona una protección significativa frente a la enfermedad cardiovascular y a la muerte en comparación con el placebo, y similar a la que ofrecen las demás clases farmacológicas.
Los IECA son muy eficaces en el tratamiento de los pacientes hipertensos (y no hipertensos) con cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca congestiva. Han pasado a ser los fármacos de elección en la nefropatía crónica, tanto de origen diabético como no diabético.
Las elevadas concentraciones de renina, procedente de las células yuxtaglomerulares (YG) de las arteriolas renales aferentes, inundan el glomérulo y las arteriolas renales eferentes, proporcionando a los IECA (y a los BRA) la oportunidad para dilatar selectivamente estos vasos y reducir la presión intraglomerular de una forma más eficaz que las demás clases de medicamentos.
Estos efectos hemodinámicos pueden reducir la perfusión renal y la filtración glomerular. Sin embargo, como el aumento agudo de creatinina sérica de hasta un 30% que se estabiliza en los primeros 2 meses del tratamiento con IECA se asocia a una mejor protección renal a largo plazo, estas elevaciones no deben hacer que se interrumpa la administración del fármaco.
Estos fármacos tienen un efecto mixto en los pacientes con hipertensión vasculorrenal. Por un lado, suelen controlar eficazmente la presión arterial, pero, por otro, la eliminación de las altas concentraciones de A II que estos enfermos producen puede privar al riñón estenótico del impulso hormonal necesario para mantener su flujo sanguíneo, causando así una disminución notable de la perfusión renal, por lo que los pacientes con un solo riñón o con enfermedad bilateral pueden desarrollar una insuficiencia renal aguda que a veces persiste.
Las razones que justifican el uso de los IECA en el tratamiento de la hipertensión se han ampliado de manera constante, más allá de su reconocida eficacia como agentes antihipertensivos. En concreto, se demostró que proporcionan beneficios especiales a tres grandes grupos de pacientes: los que tienen insuficiencia cardíaca, isquemia coronaria o nefropatía. Son los fármacos de elección para estos pacientes.
Aunque el tratamiento con IECA no superó los resultados de los de los diuréticos o los AC en el estudio ALLHAT, sus beneficios específicos demostrados garantizan su incremento de uso. Pese a la creciente popularidad de los IECA, además de ser más baratos, su posición se ha visto amenazada por la introducción de los BRA, fármacos que actúan en un lugar más distal del sistema renina-angiotensina.
Bloqueadores del receptor de angiotensina II
MECANISMO DE ACCIÓN. Los BRA desplazan a la AII de su receptor específico de tipo 1 (AT1) y antagonizan de este modo todos sus efectos conocidos, condicionando una reducción dependiente de la dosis de la resistencia periférica con pocos cambios en la frecuencia cardíaca o el gasto cardíaco.
Como consecuencia de este desplazamiento competitivo, las concentraciones circulantes de A II aumentan, pero al mismo tiempo el bloqueo del mecanismo renina-angiotensina es más completo e incluye a toda la A II generada a través de vías en las que no interviene la ECA.
La diferencia evidente y más importante entre los BRA y los IECA es la ausencia de aumento de las concentraciones de cinina y sustancia P, que podrían ser las responsables de algunos de los efectos beneficiosos de los IECA, pero aún más de sus efectos secundarios. Las comparaciones directas entre estos dos tipos de fármacos revelan escasas diferencias en cuanto a su eficacia antihipertensiva y aunque los ARA no provocan tos, sí se han descrito casos de angioedema. Losartán posee un efecto uricosúrico que no comparten otros ARA. Como sucede con los IECA, los BRA mejoran la disfunción endotelial y corrigen la estructura alterada de las arterias de resistencia de los pacientes con hipertensión.
USO CLÍNICO. En las dosis recomendadas, la eficacia antihipertensiva de los seis BRA actualmente existentes es similar y resulta potenciada por los diuréticos. La curva dosis-respuesta es bastante plana. Los BRA tienen efectos protectores cardiovasculares y renales similares, si no mejores, a los de otras clases de antihipertensivos. La adición de un BRA a la supuesta dosis máxima de un IECA no aumenta el efecto antihipertensivo, pero agrava la disfunción renal y NO DEBEN EMPLEARSE EN CONJUNTO. El tratamiento con BRA puede reducir la progresión de las lesiones renales en pacientes con una diabetes de tipo 2 y nefropatía.
Referencias:
- Kaplan, Norman. Hipertensión sistémica. Braunwald: Cardiología en atención primaria. Elsevier Saunders. Novena edición. 2013.
- Marcano, R.; Las nuevas pautas del JNC 8 para el manejo de la hipertensión
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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