Hipertensión arterial: tratamiento apropiado vs lo que se consiga en Venezuela | Por: @rigotordoc

Entre las diferentes clases de fármacos antihipertensivos disponibles, existen varias opciones que pueden proporcionar un control eficaz de la enfermedad, las 24 horas del día.

Prácticamente en la totalidad de los pacientes, es posible utilizar una sola dosis diaria, lo que facilita el cumplimiento del tratamiento. El uso de fármacos de acción más prolongada evita la posibilidad de inducir un efecto máximo demasiado potente, para que el efecto al final del intervalo entre las dosis, su nivel más bajo, sea adecuado.

Además, como muchos pacientes omiten, “de vez en cuando”, una dosis de sus medicamentos, la utilización de medicamentos con una larga duración de acción, que cubra también esa posibilidad de la dosis omitida, es otro valor adicional.

En vista de que los pacientes se diferencian, no sólo en el grado de respuesta, sino también en la duración del efecto, la forma prudente de actuar en la terapéutica es documentar la respuesta del paciente, tanto durante el pico de acción del medicamento como al final del intervalo de dosificación, especialmente antes de administrar la dosis correspondiente al día, más comúnmente a primera hora de la mañana o dependiendo de la hora en la que fue prescrito el tratamiento.

Para ello es de especial utilidad la utilización del monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA), que nos da una visión precisa de las 24 horas del paciente y nos permite hacer el control de calidad del tratamiento antihipertensivo, aunque también puede utilizarse la automedición de la presión arterial por parte del paciente o de su familiar.

Este último autocontrol es muy adecuado porque se basa en las lecturas domésticas frecuentes en lugar de las determinaciones ocasionales de la consulta.

Las modificaciones del estilo de vida son la base fundamental de la que se debe partir al momento de iniciar el tratamiento de la hipertensión; no porque estemos indicando un determinado fármaco antihipertensivo, vamos a menos preciar esta saludable opción.

Están indicadas en la totalidad de los pacientes y son aplicables a todos los que tienen hipertensión. Modificaciones múltiples del estilo de vida, especialmente no fumar, bajar de peso, realizar actividad física, reducción del consumo de sal y de alcohol, pueden reducir la presión arterial y reducir la incidencia y la mortalidad asociada a los ataques cardíacos y los ictus, antiguamente llamados accidentes cerebrovasculares.

Aunque el éxito de la modificación de los hábitos puede ser difícil de alcanzar o incluso más difícil de lograr que el que los pacientes cumplan el tratamiento farmacológico durante largo tiempo, es de vital importancia para el pronóstico y la sobrevida del paciente hipertenso.

En la mayoría de los pacientes, que no necesitan un tratamiento inmediato intensivo, una vez seleccionado el fármaco más adecuado para el tratamiento inicial, que dependerá de las condiciones del paciente, de su edad, antropometría, raza, enfermedades y condiciones asociadas, patrón tensional en 24 horas determinado por el MAPA, entre otras, éste deberá iniciarse con una dosis relativamente baja tratando de obtener reducciones de 5 a 10 mmHg en cada etapa.

Muchos médicos desean controlar la hipertensión de sus pacientes de una manera rápida y completa; sin embargo, cualquiera que sea la elección de fármacos que se utilicen, se pudiera conllevar a fatiga excesiva, debilidad y mareos posturales que muchos pacientes pudieran no tolerar, especialmente los que estaban asintomáticos antes de iniciar el tratamiento. En general, a menos que se trate de una emergencia hipertensiva, no es necesario.

Si bien la responsabilidad de algunos de estos síntomas pudieran ser explicados por hipopotasemia y otras alteraciones de electrolitos secundarias al tratamiento, según los estudios de Strandgaard y Haunso (Lancet 1987) se demostró la constancia del flujo sanguíneo cerebral por autorregulación dentro de unos límites de presión arterial media que oscilaban entre 60 y 120 mm Hg en las personas normales y entre 110 y 180 mm Hg en los pacientes hipertensos.

Si bien esto protege a los hipertensos frente a una elevación del flujo sanguíneo que podría provocar edema cerebral, también puede facilitar en ellos la isquemia cerebral cuando la presión arterial disminuye súbitamente de un nivel elevado hasta la “normalización”, por lo que un descenso de la presión desde 160/110 mm Hg (media= 127) a 140/85 mm Hg (media=102) puede inducir hipoperfusión cerebral aunque no se haya producido una hipotensión en el sentido estricto de la palabra.

Por todo esto, debe utilizarse una estrategia de reducción gradual de la presión arterial en la mayoría de los pacientes con el fin de evitar los síntomas relacionados con una reducción demasiado potente de la misma. En la medida que se mantenga el tratamiento crónico de la hipertensión, la curva de la autorregulación se desplazará progresivamente hacia lo normal, permitiendo a los pacientes tolerar reducciones mayores de la presión arterial sin sufrir síntomas adversos.

La necesidad de comenzar con dosis bajas se debe también a la mayor sensibilidad de algunos pacientes a dosis de fármacos que resultan adecuadas para la mayoría. El efecto de todos los medicamentos aumenta a medida que lo hacen las dosis, aunque también depende de la farmacología de cada producto. Sin embargo, la respuesta a una dosis dada no es la misma en todos los pacientes; algunos son muy sensibles y otros resistentes, mientras que en la mayoría la respuesta es intermedia, por lo que la opción más segura es comenzar con una dosis que probablemente no va a ser suficiente para la mayoría de los pacientes e ir ajustando de acuerdo a la respuesta clínica.

Las recomendaciones para la elección del tratamiento inicial antihipertensivo dependen cada vez más de la capacidad de los fármacos de influir favorablemente sobre otros procesos que con frecuencia coexisten con la hipertensión, al tiempo que se evitan los que tengan efectos desfavorables o los que pudieran empeorar alguna condición previa del paciente, como por ejemplo los betabloqueantes no selectivos en pacientes asmáticos, diuréticos en pacientes con gota, o diuréticos ahorradores de potasio o bloqueantes de aldosterona en pacientes con insuficiencia renal.

Más allá de otras consideraciones en la elección del tratamiento antihipertensivo, es importante tener en cuenta que una dosis baja de un diurético de tipo tiazida potencia el efecto de todas las otras clases de fármacos y que la mayor parte de los pacientes necesitan dos o más fármacos para conseguir un control adecuado, por lo que se ha defendido y empleado de forma generalizada una combinación de diurético en dosis baja y un segundo fármaco, usualmente inhibidor de enzima convertidora (IECA) o bloquente de angiotensina (BRA).

Sin embargo, los resultados del estudio ACCOMPLISH ponen en duda esta tendencia. En este trabajo la combinación de un IECA con un antagonista del calcio (amlodipina) obtuvo una reducción de la morbimortalidad relativa 20% superior que la combinación del mismo IECA con un diurético tiazídico, a pesar de que ambas combinaciones redujeron igualmente la presión arterial. De acuerdo a este trabajo, el primer y segundo fármaco iniciales para el tratamiento deberían ser un IECA (o BRA) más un antagonista del calcio, seguidos del diurético como la tercera opción.

En base a este trabajo, ya están disponibles una serie de fármacos combinados con el IECA o BRA y bloqueante de calcio amlodipina. También existe la opción con los tres componentes, lo que se ha tendido a llamar la polipíldora.

Es lamentable que luego de toda esta explicación de las opciones más convenientes y apropiadas para los pacientes hipertensos, en Venezuela, como consecuencia de unas pésimas políticas económicas y una escasez general de medicamentos básicos, muchas veces debamos escoger el tratamiento de nuestros pacientes en base a las existencias espasmódicas de los productos farmacéuticos que puedan conseguirse en el país y no en lo más apropiado para cada paciente.

Referencia: Kaplan, Norman. Hipertensión sistémica. Braunwald: Cardiología en atención primaria. Elsevier Saunders. Novena edición. 2013.

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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc

Medicina Interna

Ambulatorio Medis.

Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.

Nivel C3. Consultorio 2.

Caracas. Venezuela.

http://rigobertomarcano.com

Rigoberto José Marcano Pasquier

Médico internista venezolano: 25a de graduado UCV! Tecnofílico. Ecléctico. Panel Physician de la Embajada de Estados Unidos en Caracas. Coordinador de Twitter de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna. CEO de Medicina Preventiva Santa Fe. WebMaster de medicinapreventiva.info y medicinapreventiva.com.ve Fotógrafo aficionado: Instagram @rigobertomarcano

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