Detener el uso de aspirina incrementa el riesgo de infartos en cardiópatas | Por: @rigotordoc
Los pacientes con historia de cardiopatía que dejan de tomar la aspirina tienen un riesgo significativamente mayor de infarto de miocardio que aquellos que mantienen el tratamiento. El trabajo fue publicado por Luis García Rodríguez y colaboradores (Centro Español de Investigación farmacoepidemiológica, Madrid, España) en la revista British Medical Journal.
Los regímenes de dosis bajas del agente antiplaquetario aspirina (ácido acetilsalicílico) son un tratamiento estándar para la prevención secundaria de eventos cardiovasculares. Meta-análisis de ensayos aleatorios controlados, han demostrado que dosis bajas de aspirina tienen un efecto protector en la mayoría de los pacientes con riesgo aumentado de eventos vasculares oclusivos, incluyendo aquellos que han tenido un infarto agudo de miocardio o ictus isquémicos (anteriormente llamados accidente cerebrovasculares isquémicos), así como los que tienen angina estable o inestable, enfermedad arterial periférica o fibrilación auricular. Las directrices recomiendan el uso prolongado de dosis bajas de aspirina (75-150 mg / día) como un tratamiento antiplaquetario efectivo para pacientes con enfermedad cardiovascular, salvo que esté contraindicado.
A pesar de la fuerte evidencia que soporta los efectos protectores de la aspirina en dosis bajas, han sido reportadas tasas de descontinuación del tratamiento de alrededor del 50%, en pacientes que han estado tomando este medicamento durante varios años. Por ello, es preocupante que su interrupción reciente se ha relacionado con un aumento en el riesgo de eventos isquémicos y de muerte.
La interrupción del tratamiento con antiagregantes plaquetarios orales (como la aspirina y tienopiridinas) ha demostrado ser un predictor independiente de aumento en la mortalidad después de los síndromes coronarios agudos y los análisis multivariable han demostrado un mayor riesgo de ataques isquémicos transitorios en las cuatro semanas después de la interrupción de la aspirina.
Otro estudio de una cohorte de pacientes con síndrome coronario agudo demostró que los eventos agudos de síndromes coronarios se produjeron, un promedio de 10 días tras la interrupción de las dosis bajas de aspirina. Una revisión sistemática de la literatura hasta la fecha muestran que la suspensión del tratamiento con bajas dosis de aspirina es asociado con un aumento del triple en el riesgo de eventos cardiovasculares adversos.
Sin embargo, todos los estudios sobre este tema hasta la fecha, han tenido lugar en centros de atención secundaria. Se utilizó una base de datos validados de atención primaria para evaluar el riesgo de infarto miocárdico no fatal y de muerte por enfermedad cardiaca coronaria (tanto como puntos finales por separado y como una medida combinada) después de la interrupción del tratamiento con dosis bajas de aspirina en pacientes de atención primaria, tomándola como prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares
Para evaluar el riesgo de infarto de miocardio y muerte por enfermedad cardiaca coronaria después de la interrupción de dosis bajas de aspirina en pacientes de atención primaria con antecedentes de eventos cardiovasculares, García Rodríguez y sus colegas analizaron datos de 39.513 pacientes de la Red de Mejoramiento de la Salud, una gran base de datos del Reino Unido de los registros de atención primaria. Los pacientes fueron de 50 a 84 años, con una prescripción de aspirina en dosis bajas (75-300 mg / día) para la prevención de eventos cardiovasculares desde 2000 hasta 2007. Los individuos fueron seguidos durante una media de 3,2 años para identificar los casos de infarto no fatal de miocardio o muerte por enfermedad coronaria.
Los autores realizaron un estudio de análisis de casos y controles en el que compararon 1.222 casos (pacientes que murieron por infarto de miocardio o cardiopatía isquémica) con 5.000 controles. La aspirina se había interrumpido en el 12,2% de los casos y el 11,0% de los controles.
Hubo 876 no fatales infartos de miocardio y 346 muertes por enfermedad cardiaca coronaria. En comparación con los usuarios actuales, la gente que había dejado recientemente de tomar aspirina tenían un riesgo 43% significativamente mayor de infarto de miocardio no fatal o muerte por enfermedad coronaria combinada (Razón de Riesgo [RR] 1,43, IC 95% 1,12 a 1,84) y 63% de infarto de miocardio no fatal sólo (1,63, 1,23 a 2,14). No se encontró asociación significativa entre la suspensión reciente de la aspirina a baja dosis y el riesgo de muerte por enfermedad coronaria (1,07, 0,67 a 1,69).
Por cada 1.000 pacientes, durante un período de un año, hubo aproximadamente cuatro casos más de infartos de miocardio no fatales, entre los pacientes que interrumpieron recientemente el tratamiento con dosis bajas de aspirina, en comparación con los pacientes que continuaron el tratamiento. Dicho aumento de riesgo se observa independientemente del tiempo que el paciente haya estado tomando aspirina en dosis bajas.
En comparación con el uso actual, la interrupción reciente se asoció con un aumento clínicamente y estadísticamente significativo en el riesgo de IM no fatal y en el resultado combinado de muerte por enfermedad coronaria e infarto de miocardio no fatal. No hubo diferencias significativas en el riesgo de muerte por cardiopatía isquémica sola.
Estos resultados apoyan los de estudios previos en la atención secundaria y demuestran que son aplicables a la población en general. Reducir el número de pacientes que descontinúan el tratamiento con dosis bajas de aspirina, podría tener un gran impacto en el beneficio obtenido con dicho medicamento en la población general. Se requiere mayor investigación para comprobar, si los esfuerzos para alentar a los pacientes a continuar con el tratamiento profiláctico con dosis bajas de aspirina, disminuye las tasas de infarto de miocardio.
Los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular en centros de atención primaria que dejan de tomar aspirina a dosis bajas, tienen un riesgo significativamente mayor de infarto de miocardio no fatal en comparación con aquellos que siguen este tratamiento. El mayor riesgo está presente independientemente de la duración de tiempo que el paciente había tomado previamente aspirina a dosis bajas. Esto respalda los resultados de estudios anteriores en la atención secundaria y demuestra que son aplicables a la población en general.
Un hallazgo importante adicional es que la incidencia acumulada de infarto de miocardio no fatal o muerte por enfermedad coronaria en pacientes que toman dosis bajas de aspirina, después de un infarto de miocardio, fue del 4% durante un seguimiento medio de tres años. Esto es consistente con los datos de ensayos clínicos sobre la eficacia del tratamiento antitrombótico para la prevención secundaria de eventos cardiovasculares, que indica que 2-14% de los pacientes (seguidos durante una media de 1 a 41 meses) tienen un evento isquémico posterior.
En un editorial adjunto en la misma publicación, el Dr. Giuseppe Biondi-Zoccai (Universidad de Modena, Italia) y el Dr. Giovanni Landoni (Università Vita-Salute San Raffaele, de Milán, Italia), escriben: «cualquier día SIN aspirina es un día en riesgo para los pacientes con enfermedad cardiovascular previa. «
Sin embargo, los editorialistas comentan que algunos pacientes pueden no ser capaces de tomar aspirina debido al riesgo de sangrado y que la relación riesgo-beneficio de la aspirina en pacientes individuales siempre debe ser considerada. En general, de acuerdo a los autores, los pacientes en tratamiento crónico de baja dosis de aspirina para la prevención secundaria de enfermedad cardiovascular deben ser advertidos de que a menos que se presente una hemorragia grave o un médico explícitamente lo indique, la aspirina no debe ser interrumpida debido a sus grandes y comprobados beneficios en la prevención de la aterotrombosis, así como de cáncer de colon y enfermedad tromboembólica venosa.
Según la opinión de los editorialistas, los médicos deben mantener a sus pacientes en dosis bajas de aspirina lo más que se pueda y evaluar cuidadosamente a cada paciente tanto el riesgo de trombosis como de hemorragia, antes de descontinuar la aspirina para procedimientos invasivos. Los pacientes que necesiten suspender la aspirina deben hacerlo por el tiempo mínimo necesario.
Referencias:
- García Rodriguez LA, Cea-Soriano L, Martín-Merino E, Johansson S. Discontinuation of low dose aspirin and risk of myocardial infarction: case-control study in UK primary care. BMJ 2011; DOI: 10.1136/bmj.d4094.
- Biondi-Zoccai G, Landoni G. Discontinuation of aspirin for secondary prevention. BMJ 2011; DOI: 10.1136/bmj.d3942.
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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